Son síndromes o entidades nosológicas bien determinadas, cuyas manifestaciones repercuten en todo el ámbito de la vida de las personas. Las alteraciones del sueño están relacionadas con factores somáticos, psíquicos o sociales, sus secuelas aparecen tanto en el ámbito de lo somático, (ejemplo consecuencias cardiovasculares de la apnea del sueño), como en el de lo psíquico, (repercusiones cognitivas en la excesiva somnolencia), y en lo social; (relaciones interpersonales, rendimiento académico o laboral, en seguridad, los trastornos de excesiva somnolencia se pueden asociar a riesgo de accidente).
Dos grandes es tipos de trastornos: las disomnias y las parasomnias. Las disomnias se refieren a la duración, calidad y/o posición del sueño en un periodo de 24 horas y suponen alteraciones que interfieren con los mecanismos que regulan el sueño. Las parasomnias, (terrores y pesadillas), en cambio, son trastornos episódicos que no suponen en sí mismos alteraciones de dichos mecanismos.
Disomnias.
Las disomnias son trastornos del sueño que se manifiestan como insomnio o como excesivo sueño, ambos pueden ser síntomas de una gran variedad de cuadros clínicos. Los pacientes que presentan quejas de excesivo sueño suelen hacerlo por dos motivos: excesiva somnolencia diurna o excesivo sueño durante las 24 horas del día. A esto último se le suele denominar hipersomnia. Muchas enfermedades cursan con insomnio, ya sea como consecuencia directa de sus síntomas (dolor, fiebre, malestar general, etc.), o de las consecuencias psíquicas que provoca el hecho de estar enfermo (ansiedad y/o depresión). En consecuencia es una manifestación frecuente en múltiples trastornos psiquiátricos, la gran mayoría de los pacientes presentan, depresiones, ansiedad y/o rasgos o trastornos de personalidad (sobre todo obsesivo-compulsivo).
Insomnio.
Insomnio significa literalmente falta de sueño. No obstante, en la práctica, el término se usa para referirse al sueño de escasa duración y de mala calidad. El insomnio se caracteriza por tres tipos de perturbación: dificultad para iniciar el sueño, (la más común), dificultad para mantener el sueño, y despertar final adelantado. Estas perturbaciones pueden aparecer aisladas o asociadas entre sí. El insomnio puede ser, según su duración, de corta duración o crónico. En este caso (sobre todo si es severo), aunque el insomnio es un
síntoma, el paciente puede vivirlo como una enfermedad en sí mismo.
El insomnio es una manifestación de un estado de hiperalerta, hay una hiperactivación del sistema neuroendocrino del estrés (simpático e hipotálamo-hipofisario, y por tanto, de funciones vegetativas reguladas por el simpático, así como de la musculatura estriada. El estado de hiperalerta se traduce en dificultad no sólo para dormir de noche sino también durante el día. La conducta de los insomnes crónicos se caracteriza por tensión, ansiedad y disforia, además de tendencia a tener la mente muy activa con frecuentes cavilaciones, en particular, las relacionadas con el sueño. El insomnio es producto de un bucle, las situaciones estresantes en personas que hacen frente al estrés internalizando la emoción, (rasgo típico de los insomnes crónicos), originan un estado de hiperalerta emocional, lo que a su vez da lugar al estado de hiperalerta corporal que está en el origen de la dificultad para dormir. El miedo al insomnio aumenta el estado de hiperalerta emocional y cierra bucle que propicia que el insomnio se convierta en crónico.
Apnea / -Hipopnea Del Sueño.
Este síndrome se caracteriza por la presencia durante el sueño de numerosos episodios de apneas e hipopneas, se distinguen tres tipos de apnea: central, cuando cesan el flujo aéreo y los esfuerzos ventilatorios; obstructiva, cuando cesa el flujo aéreo pero persisten los esfuerzos ventilatorios; mixta, cuando empieza siendo central y termina siendo obstructiva. El curso clínico según el orden de aparición de los síntomas, suele ser:
1º) ronquido
2º) excesiva somnolencia diurna
3º) hipertensión arterial
4º) obesidad
5º) pausas respiratorias nocturnas
6º) ataques de sueño diurno.
Existe hipopnea cuando la disminución del flujo aéreo es del 30 al 50%. Los síntomas del SAHS son nocturnos y diurnos. Los nocturnos más típicos son: pausas respiratorias, ronquido intenso y bufidos y jadeos e intranquilidad, además suele haber variada sintomatología, enuresis, sudoración, somniloquia, sonambulismo, cefalea, reflujo y excesiva salivación, entre otros.
Al levantarse están fatigados, con bajo nivel de alerta, confusos, con cefaleas y sequedad de boca y de garganta. Los síntomas diurnos típicos son: la excesiva somnolencia diurna (ESD), que aparece sobre todo en situaciones de reposo y/o monotonía y, en casos más graves, los ataques de sueño que pueden aparecer mientras el paciente trabaja, habla o, incluso, come.
La atención, la concentración y la memoria están disminuidas y son frecuentes la ansiedad, los sentimientos depresivos, la irritabilidad e incluso la agresividad. La obesidad es uno de los principales factores de riesgo, suele ser habitual el sobrepeso o la obesidad, y un cuello corto y grueso. El ronquido es el antecedente en la historia de las apneas. La etiología del SAHS no se conoce bien, los factores genéticos parecen tener importancia, las apneas se asocia con hipotiroidismo.
Narcolepsia.
Son manifestaciones excesivas de somnolencia diurna, acompañadas de cataplejía, o, de otros síntomas como son la parálisis del sueño y las alucinaciones, es la llamada “tétrada narcoléptica”. Es como una tendencia continua a dormirse y como ataques de sueño. Las primeras manifestaciones del síndrome son las de excesiva somnolencia, el siguiente síntoma en aparecer suele ser la cataplejía, meses o años después, los otros síntomas auxiliares aparecen también meses o años después del excesivo sueño. Parece que hay una predisposición genética para la narcolepsia, los factores ambientales, particularmente los de naturaleza estresante, en interacción con los genéticos, están inmersos en el comienzo de las manifestaciones clínicas.
La fisiopatología de los síntomas de la narcolepsia parece corresponder a anomalías de los sistemas de mantenimiento de la vigilia y de la regulación del sueño REM. Las anormalidades de sueño REM se traducen en que el sueño con frecuencia comienza en REM. Además, los síntomas auxiliares son expresión de algunas características del sueño REM, como la atonía muscular (cataplejía y parálisis del sueño) y la actividad onírica (alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas). La presencia de psicopatología secundaria al trastorno es relativamente frecuente. Los trastornos más frecuentes son los afectivos, de ansiedad, de adaptación y sexuales.
Disomnias. Comparativo.
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Parasomnias.
Las parasomnias son trastornos episódicos que no alteran los mecanismos que regulan el sueño y la vigilia, su aparición se asocia con transiciones entre el sueño y la vigilia, se denominan trastornos del despertar. Los síntomas de las parasomnias afectan a las funciones motrices, vegetativas y psíquicas, tanto de forma aislada como asociadas entre sí, son expresión de una marcada activación del S.N.C. Se considera que los factores madurativos juegan un papel importante. Las pesadillas de los niños se relacionan con factores madurativos y son particularmente frecuentes entre los cuatro y los siete años, las parasomnias tienen una mayor prevalencia en la niñez. Las pesadillas, más en los niños, se asocian a veces con la fiebre.
Si comienzan después de la adolescencia o comienzan o persisten en la edad adulta, pueden relacionarse con factores psicopatológicos, sonambulismo y terror nocturno tienen factores genéticos en común que son importantes en la etiología ya que con mucha frecuencia aparecen en el mismo paciente, no guardan relación alguna con la epilepsia. Hay una asociación entre migraña y sonambulismo en niños y adultos; así como una elevada prevalencia de sonambulismo en niños con síndrome de Gilles de la Tourette. Las pesadillas, más en los niños, se asocian a veces con la fiebre.
El diagnóstico diferencial aconseja definir horas de aparición para no contemplar la epilepsia, descartar enfermedades neurológicas o trastornos disociativos o psiquiátricos, y diferenciar entre parasomnias del sueño REM (pesadillas), limitada motilidad y vocalización e intenso recuerdo, y los terrores del sueño NREM, con mínimo recuerdo marcada motilidad y actividad vegetativa. Las pesadillas consisten en episodios oníricos caracterizados por ansiedad intensa y miedo, cuyo contenido (ser atacado, caer, morir, etc.) se recuerda bien. Los adultos con pesadillas frecuentes suelen padecer insomnio como consecuencia de los despertares prolongados con los que las asocian. Las pesadillas se relacionan con frecuencia con el terror nocturno y el sonambulismo. Las pesadillas son más frecuentes en la niñez. Terrores nocturnos y pesadillas (Pintor Pérez, L.):
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Tratamiento Psicológico.
La historia clínica del paciente:
Con la finalidad de definir el problema específico del sueño, y determinar el curso clínico, se hace necesario obtener información acerca de los hábitos del sueño, valorando los horarios de sueño-vigilia, tanto con el paciente como con la persona de convivencia. Por otro lado indagar la existencia de enfermedades asociadas y problemas psiquiátricos. De la misma forma hay que constatar antecedentes, en consecuencia obtener una historia familiar y psicológica, buscar el factor estresante si lo hubiera, e indagar sobre el estado afectivo, haciendo hincapié en el historial farmacológico y de drogas.
Laboratorio:
El sueño no es un estado homogéneo sino que tiene una organización cíclica. Los registros poligráficos: (EGG- EOG y EMG), electroencefalograma- electrooculograma y electromiograma), identifican dos tipos de sueño: el NO REM y el REM. Medidas polisomnográficas habituales:
• Latencia del sueño (desde el apagado de luces hasta la segunda fase).
• Despertar matutino
• Eficiencia del sueño, tiempo total del registro del sueño (x100).
• Índice de apnea (apneas mayores de 10 s. por hora).
• Latencia REM, (desde el inicio del sueño hasta el primer periodo REM)
• Periodo REM (sueño REM durante los diez primeros minutos de sueño).
• En el caso del SAHS índice de apneas más hipopneas, examen otorrinolaringológico y maxilofacial y cefalometría, así como respirogramas nasal, oral y torácico/abdominal, oximetría de pulso y desaturaciones.
Diagnóstico: Tomando como apoyo diagnósticos previos existentes, la historia clínica del paciente, y la información polisomnográfica, hay que elaborar un diagnóstico diferencial entre trastornos del sueño, y contemplar comorbilidad con otros desequilibrios, trastornos, o causas psiquiátricas, afín de evaluar el impacto del trastorno.
En el tratamiento específico del insomnio se hace necesario tratar los factores etiológicos (somáticos, farmacológicos o psíquicos) que lo causan. Ayudando al paciente a afrontar la situación estresante que origine el mismo, con la finalidad de, reducir el estado de hiperalerta, y poder mejorar los mecanismos para hacer frente al estrés, así como eliminar malos hábitos adquiridos en relación con el sueño. Si el diagnóstico determina que el insomnio es crónico, además de abordar los factores etiológicos, es necesario tomar medidas higiénicas: Dormir un número similar de horas todos los días, tener un horario regular pero no rígido, organizar la actividad, mejorar el ambiente en que se duerme, y evitar sustancias y fármacos que alteren el sueño, proponiendo un tratamiento farmacológico adecuado con el insomnio. Terapia para definir las medidas higiénicas, como restricción del tiempo en cama, hábitos relacionados, y control de estímulos, así como indagación terapéutica en los factores psicológicos que originan o median en el trastorno, en lo farmacológico tratar la dependencia de hipnóticos o y tranquilizantes.
En el tratamiento del SAHS es vital contar en la historia clínica con sintomatología asociada, enuresis, excesiva sudoración, somniloquia, sonambulismo), cefalea, reflujo gastroesofágico y excesiva salivación, para poder elaborar el historial del trastorno, para ello se hace necesario contar con la colaboración del cónyuge, que junto a la información poligráfica de sueño nocturno nos va a dar un plan de trabajo, el número de apneas, hipopneas y cambios respiratorios, arritmias y movimientos corporales, sobre todo de las extremidades, comprobar posibles obstrucciones en la hipofaringe, (puede ser útil la aplicación al acostarse de una prótesis bucal), y posibles desviaciones u obstrucciones nasales, (aplicar presión positiva continua en la vía aérea por vía nasal, lo que permite mantener la vía abierta, venciendo la obstrucción CPAP). Control dietético para la pérdida de peso, y abstinencia tanto de alcohol como de hipnóticos o sedantes.
No hay mucha experiencia en pacientes con SAHS, algunos medicamentos pueden normalizar el sueño en pacientes con apnea, los ISRS y los fármacos antidepresivos ayudan a reducir la cantidad de sueño REM, que es la etapa donde más se producen las apneas, pero” no ofrecen garantías como forma única de tratamiento” (Pintor L).
Al tratar la narcolepsia hay que tomar en cuenta que en el comienzo de su manifestación, tanto los factores ambientales de naturaleza estresante, como los genéticos, juegan un papel importante, en la historia del sueño hay que incluir la sintomatología propia, atonía muscular (cataplejía y parálisis del sueño) y actividad onírica (alucinaciones hipna/ gógicas- pómpicas). No hay que olvidar que la presencia de psicopatología secundaria es relativamente frecuente, (trastornos afectivos, de ansiedad, de adaptación y sexuales), y que la narcolepsia se manifiesta asociada a enfermedades del S.N.C. Las pruebas diagnósticas más comúnmente usadas son las neurofisiológicas como los registros poligráficos de sueño (RPS) nocturno (vigilia nocturna, apneas y anomalías), y diurno (somnolencia durante el día), o el registro poligráfico continuo durante 24 horas.
En cuanto al tratamiento, “hay que informar al paciente acerca de la naturaleza de la enfermedad y de las limitaciones que supone para su vida”. Es posible controlar los síntomas; siestas obligatorias en un momento concreto del día, mejora de hábitos relacionados, una mayor actividad física. Y hay que hacer un plan de trabajo para evitar riesgos (conducir coches, maquinas, trabajar en alturas..) Si se hace necesario se pueden usar estimulantes.
El tratamiento del sonambulismo y del terror nocturno en el niño es básicamente conservador, un aspecto fundamental es proteger al niño de las lesiones que pudiera sufrir durante el episodio. En las pesadillas puede bastar con hablar del carácter benigno de las mismas con la familia, haciendo hincapié en que lo habitual es que desaparezcan en la madurez, como higiene, además de regularizar el sueño, se hace necesario evitar escenas de miedo a la hora de acostarse.
Historia clínica de un paciente con trastornos del sueño, definir el problema específico del sueño. Determinar el curso clínico. Diferenciar entre trastornos del sueño. Revisar diagnósticos previos. Valorar los horarios de sueño-vigilia. Preguntar a la persona que duerme y/o convive con el paciente. Indagar la existencia de enfermedades asociadas. Identificar problemas psiquiátricos. Obtener una historia farmacológica y de uso de drogas. Determinar la presencia de otros trastornos del sueño. Obtener una historia familiar de trastornos de sueño. Evaluar el impacto del trastorno. (Vela-Bueno, V)
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Perls, F. (1973) Testimonios de terapia, Santiago de Chile, Edit. Cuatro vientos,
Perls, F. (1974) Sueños y Existencia. Santiago de Chile, Edit. Cuatro vientos
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Vela. Bueno, V. Neurofisiología de las alteraciones del sueño. IAEU. Barcelona