Trauma, maltrato infantil y su incidencia en psicopatología, (depresión y trastorno límite de la personalidad)
Maltrato infantil
Ambroise Tardieu describió por primera vez el síndrome del niño golpeado en 1868. Kempe y Silverman en 1962, crearon la expresión “síndrome del niño golpeado”, evaluándose como un problema que puede afectar la vida presente y futura de una persona. Concepto que fue ampliado por Fontana en 1979 al indicar que estos niños podían ser agredidos no solo en forma física, sino también emocionalmente o por negligencia, de modo que sustituyó el término por maltrato infantil, estas concreciones lo fueron convirtiendo en conocimiento para futuros estudios.
El maltrato infantil se define como los abusos y la desatención de que son objeto los menores de 18 años, e incluye todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder (Samplin et al., 2013; Thomson y Nelson, 2014). La exposición a la violencia familiar y de pareja también se ha incluido entre las formas de maltrato infantil (Tomoda et al., 2012). Esta definición es aceptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2002).
Según datos publicados por este organismo (OMS, 2012), aproximadamente tres millones de niños en todo el mundo son maltratados cada año; el abuso ocurre en todos los niveles socioeconómicos y educativos, así como en diferentes etnias, culturas y religiones. “De cada 100.000 personas menores de 18 años, más de 600 fueron afectadas por maltrato; de ellas, un 53% fueron víctimas de violencia física o sexual por parte de amigos o conocidos, un 30% experimentaron violencia de manos de miembros de su familia, y el resto fueron víctimas de extraños” (Al Odhayani, et al., 2013).
Se trata de un problema común en todo el mundo y sus efectos físicos y psicosociales son sentidos por los niños maltratados, sus familias y sus comunidades. No obstante, gran parte de los abusos y/o abandonos de los niños no se denuncia por temor y estigma y la no aceptación social de este tipo de violencia. Aunque las campañas de información a nivel global para conocer, comprender e informar de este tipo de situaciones han aumentado considerablemente, el informe de 2006 que publica la OMS sobre la prevención del maltrato infantil recomendaba ampliar la base de evidencia científica para determinar la magnitud, las consecuencias y la prevención de los malos tratos infligidos a los niños.
En independencia de la cultura y las creencias de una sociedad, maltratar a los niños es un problema de salud que requiere de la atención de los sistemas sanitarios por las consecuencias de sus efectos a largo plazo, en consecuencia, se considera un fenómeno social y multidimensional.
Tipos de abuso infantil:
En la literatura se distinguen diferentes tipos de abuso (Negele et al 2015; Norman et al., 2012; Teicher y Samson, 2016; Thomson et al., 2014): abuso físico, abuso emocional, abandono emocional, negligencia, abuso sexual y violencia doméstica. Los estudios han proporcionado pruebas de que un tipo de maltrato puede ser un factor de riesgo más fuerte que otro para un resultado específico.
– Abuso físico
Se trata de un daño directo al cuerpo de un niño, en un solo acto o en actos repetidos; puede incluso ser un trauma grave sin justificación alguna. Da como resultado un niño temeroso a la agresividad y violencia con una actitud permanente de defensa. El uso intencional de la fuerza física tiene una alta probabilidad de causar daño a la salud, supervivencia, desarrollo o dignidad del niño. En muchas ocasiones, la violencia física contra los niños en el hogar se inflige con el objetivo de castigar. En un metaanálisis (Norman et al., 2012), encontraron asociaciones significativas entre este tipo de maltrato y la presencia del desarrollo de trastorno de estrés postraumático (TEP) y trastornos de pánico.
-Abuso emocional (maltrato psicológico)
En este caso, se hace referencia a incidentes aislados que pueden derivar en un patrón de fracaso temporal para proporcionar al niño un ambiente apropiado para el desarrollo y el apoyo. Rechazar la reacción emocional de un niño o humillarlo afecta al desarrollo del apego infantil y a la consolidación de la confianza y la autoestima, pudiendo también persistir conductas repetitivas y hábitos poco apropiados para la edad, (compulsión, rigidez o falta de comunicación). Estas conductas de abuso emocional pueden cronificar resultando en daño emocional para el niño, ocasionando una grave amenaza para su seguridad psicológica, su propia falta de aceptación, o pueden derivar en el fracaso del desarrollo de una autonomía apropiada para la edad.
El abuso emocional -que incluye restricción del movimiento, rechazo, amenaza, degradación y humillación o tratamiento hostil y patrones de menosprecio- origina culpa, miedo, discriminación o ridiculización, provoca una dimensión narcisista de odio y amenaza al sentido del yo. Las imágenes recordadas de los abusos verbales vividos, junto con las experiencias emocionales asociadas, operan sobre el sentido de valor o bienestar del niño y también encarnan las experiencias de pérdidas repetidas en las relaciones primarias.” Los niños abusados emocionalmente también pueden atribuir más negativamente que los niños no abusados, lo que puede conducir al desarrollo de un estilo general de atribución negativa” (Beck,1976), con el abuso emocional, la depresión se asocia al trauma como un término “relacional”.
Gibb et al. (2007), en un estudio psiquiátrico ambulatorio relacionaron el abuso emocional con depresión mayor, trastorno de estrés postraumático y fobia social, en estudio posterior Gibb y Abela (2008) lo relacionan con los cambios en los estilos inferenciales de los niños con respecto a las consecuencias y a las características del sí mismo. Teicher et al. (2006) y Anderson et al. (2002), por ejemplo, proporcionan datos que avalan la probabilidad de que el maltrato emocional sea un mayor factor de riesgo para el trastorno depresivo que el abuso físico
-Abandono emocional
Se trata de la privación sufrida por los niños cuando sus padres no proporcionan las experiencias normales que producirían sentimientos de ser amados, queridos, seguros y dignos. Este tipo de maltrato infantil puede tener efectos negativos a largo plazo sobre el desarrollo del cerebro y la salud mental futura, Se puede sospechar la privación emocional en la problemática alimentaria, el comportamiento de búsqueda de atención, o antisocial (agresión o retirada), y en agitación emocional.
El abandono emocional está relacionado con la baja calidad de las interrelaciones entre los miembros de la familia, y las reglas y límites establecidos por el sistema familiar que pueden influir en la autorregulación del mismo. “El maltrato infantil representa un colapso importante en los límites que rigen las relaciones familiares. Como resultado, los niños no están protegidos y la homeostasis familiar es interrumpida, lo que puede dar lugar a perturbaciones en los subsistemas interactivos padres-hijos que implican reciprocidad, cooperación y coordinación” (Stattin y Kerr, 2000).
Los niños que están firmemente unidos a sus padres pueden ser menos propensos a buscar el apego hacia otros a través de relaciones sexuales tempranas, ya que un fuerte vínculo familiar puede reducir el deseo de un niño de buscar conexiones con otros. Diferentes estudios han comprobado como el abandono emocional aumenta la vulnerabilidad para desarrollar una depresión mayor, distimia y/o fobia social en la edad adulta (Hill, 2009; Gibb, 2007; Sugaya et al., 2012).
-Negligencia
Este tipo de maltrato es el más común. Consiste en no dar al niño alimentos, ropa o refugio, en abandonar al niño en su higiene personal, o en una falta en el hogar de condiciones salubres, poniéndolo en riesgo de enfermedad o incluso muerte. También son casos de negligencia no proporcionar al niño acceso a servicios de salud y educativos, o desatender sus necesidades más básicas. En definitiva, es una falta de supervisión para asegurar la seguridad del niño. Tomando de la teoría del apego de John Bowlby, y relacionándolo con negligencia, “el maltrato infantil puede socavar el sentido de seguridad de los niños, dando lugar a la angustia emocional”
“Una explicación plausible para el efecto de la negligencia es que, el descuido puede conducir a la percepción de falta de pertenencia, aislamiento, y estar a la deriva sin una experiencia de un sistema familiar coherente” (Thompson y Neilson, 2014). También para Kotch et al. (2008) la negligencia es un fuerte predictor que ha sido vinculado a una mayor aparición de conductas con riesgo sexual; Van Brunschot y Brannigan (2002) y Haydon et al. (2011) señalan que estas experiencias negligentes pueden inducir a los adolescentes a la búsqueda de intimidad y de apoyo a través de las relaciones sexuales.
En la última versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5; APA, 2014) se incluye la negligencia dentro de los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés, en el diagnóstico de Trastorno de Apego Reactivo, (p.265), citando en el mismo como un criterio básico que el niño haya experimentado cuidado insuficiente, por negligencia o carencia social. Manifestándose esta negligencia en la falta persistente de tener cubiertas las necesidades emocionales básicas en el niño, para poder disponer de bienestar, estímulo y afecto por parte de los cuidadores adultos.
El apego reactivo es un patrón de conductas de apego alterado e inadecuado para el desarrollo, siendo la ausencia de apego o un apego muy poco desarrollado una característica esencial. Consiste en un patrón constante de comportamiento inhibido, donde el niño raramente, o muy pocas veces, busca consuelo o se deja consolar, y tiene una alteración social y emocional, caracterizada por, poca reacción social y emocional ante los demás y un afecto positivo limitado, con episodios de irritabilidad, tristeza o miedo.
El DSM cita que las características clínicas de la enfermedad se manifiestan entre los nueve meses y los cinco años de vida, añadiendo que sin tratamiento y sin una recuperación en entornos de cuidado normativo, los signos de este trastorno pueden permanecer durante años.
-Abuso sexual:
Se considera abuso sexual la “Participación en cualquier acto sexual con un niño, inducir o coaccionar a un niño a participar en cualquier actividad sexual. que él o ella no entiende completamente, es incapaz de dar consentimiento, o para el cual el niño no está preparado”. Una conducta sexual inapropiada para la edad o una conducta excesivamente sexualizada puede ser un indicador de abuso o participación de un niño en la actividad sexual, los niños y niñas pueden ser abusados sexualmente por adultos o por otros niños que tienen una posición de responsabilidad, confianza o poder sobre ellos.
Signos indirectos al abuso físico pueden ser cualquiera de los siguientes: temores, fobias y ansiedad (Kuo et al., 2011; Campbell-Sills et al., 2016), trastornos del estado de ánimo; (Brown et al., 2005; Weber et al., 2008), trastornos de la alimentación, (Anda y Fellity, 2005), rendimiento escolar alterado (Bartlett et al., 2007) y trastornos del sueño o pesadillas, enuresis o encopresis (Al Obdayani et al., 2013); todos ellos son signos que pueden resultar visibles en el niño.
Asimismo, hay varios factores que están relacionados con los resultados sociales y emocionales del abuso sexual infantil: la edad de inicio del abuso, la gravedad del abuso, el uso de la fuerza y la relación de la víctima con el perpetrador, historias familiares previas de abuso, problemas de apoyo social, enfermedad mental o sintomatología actual en la familia de origen. Por lo tanto, no es fácil identificar los factores que influyen en la adaptación al abuso sexual, y su forma de interrelación.
El maltrato infantil en general aumenta el riesgo de un inicio temprano del comportamiento sexual, aunque hay autores que este comportamiento lo asocian más específicamente con el abuso sexual (Thomson et al., 2014). Otros autores defienden que es el maltrato infantil en general, el que aumenta severamente el riesgo de un inicio temprano del comportamiento sexual (Black et al., 2009; Noll y Shenk, 2013).
Putnam (2003) apuntó que en las familias donde se había producido maltrato, en general, los niños tenían más probabilidades de experimentar una mayor angustia emocional y posteriormente participar en relaciones sexuales desde los catorce años. Oblander et al. (2013) citan “una historia infantil de maltrato, incluyendo cualquier tipo de abuso, ha sido identificada como un factor de riesgo para la iniciación temprana de la relación sexual. También Black et al. (2009) inciden en una causalidad más generalizada en diferentes tipos de maltrato para el inicio temprano y desregulación de la sexualidad; “Es posible que los jóvenes maltratados se sientan desconectados de las familias que no los protegen y busquen relaciones sexuales para obtener apoyo, buscar compañerismo o mejorar su posición con sus compañeros”.
Al respecto, el comportamiento sexual de riesgo visto desde la teoría de sistemas familiares (Minuchin,1988; Oberlander et al., 2011) está relacionado con la falta de relaciones fuertes dentro de la familia. Los jóvenes participan en este tipo de comportamientos sexuales como salida a la angustia causada por las relaciones distantes o duras con sus padres y otros miembros de la familia. Desde esta perspectiva todas las formas de maltrato presentarán algún riesgo para la iniciación sexual temprana y para la crianza temprana,
Rodríguez et al. (2012) señalan que ante el abuso sexual los problemas de relación suelen quedar muy afectados, tanto inicialmente como a largo plazo, Estos autores destacan la presencia de un mayor aislamiento y ansiedad social, menor cantidad de amigos y de interacciones sociales, así como bajos niveles de participación en actividades comunitarias. Se observa también un desajuste en las relaciones de pareja, con relaciones inestables y una evaluación negativa de las mismas, así como un más frecuente uso del castigo físico ante conflictos con los hijos y una depreciación general del rol maternal.
-Violencia parental
Al hablar de los distintos tipos de abuso, se hace necesario también mencionar la exposición de los menores a la violencia familiar y a la violencia del padre hacía la madre. Es un tipo de maltrato infantil que conlleva consecuencias psicológicas muy negativas. La exposición del menor a violencia de género puede determinar consecuencias psicológicas que influyen negativamente en su bienestar y desarrollo psicológico. Cuando el abuso se produce en la esfera del hogar parental en este caso el maltrato no es sólo el acto de maltrato en sí mismo, sino también una relación interpersonal disfuncional y traumatizada.
“El niño pierde la fe y la confianza en el padre o en la figura de autoridad, con lo que la capacidad de formar relaciones y anexos está intacta (por ejemplo, el cableado está presente) pero traumatizada (por ejemplo, el programa está programado para desconfiar y temer las relaciones) (De Bellis et al, 2011).
Existen numerosos estudios (p.ej., Bettel et al., 2016; Deater-Deckart 2012; Margolin y Vickerman, 2007; Mrug y Windle 2010) que informan de problemas conductuales y emocionales en niños testigos de violencia doméstica, los estudios afirman que los menores expuestos a este tipo de violencia tienen mayor probabilidad de presentar problemas internos o emocionales (ansiedad, depresión y somatizaciones), y externos o problemas de conducta (conducta no normativa y agresión). “Se puede considerar que la violencia de género es un tipo de maltrato y supone para hijos e hijas vivir en zona de guerra” (Alcántara, et al, 2013).
Al respecto, Koenen et al. (2003) estudiaron la relación entre exposición a violencia doméstica y la capacidad cognitiva medida por el coeficiente intelectual, con el fin de evaluar si la violencia doméstica tenía efectos sobre la inteligencia de los niños pequeños. Los resultados del estudio indicaron que la violencia doméstica se asociaba con un retraso significativo en el desarrollo intelectual del niño. En concreto, los niños expuestos a altos niveles de violencia doméstica obtuvieron puntajes de CI ocho puntos más bajos que los niños que no estaban expuestos. Así, estos autores revelaron que la violencia doméstica está vinculada con la supresión del coeficiente intelectual infantil.
Consecuencias del maltrato infantil
Norman et al. (2012) realizaron un metaanálisis sobre bases electrónicas rescatando 124 artículos relacionados con tipos de maltrato y salud, los resultados de esta revisión muestran evidencia de que el abuso físico infantil, el abuso emocional y el abandono están causalmente vinculados a los resultados de salud mental y física. Observaron asociaciones entre abuso físico, emocional y abandono con trastornos depresivos, el maltrato emocional manifiesta un riesgo tres veces mayor de desarrollar trastorno depresivo. Abuso físico y negligencia también tenían un mayor riesgo de desarrollar este último cuadro clínico.
También señalaron una relación causal entre el maltrato infantil y una gama de trastornos mentales y de comportamiento, (ansiedad, abuso de drogas, conducta suicida). El estudio evidencia que las distintas formas de maltrato infantil deben considerarse riesgos importantes para la salud.
Masten (2007) señala que cada vez hay una mayor evidencia de que las adversidades infantiles interactúan con disposiciones genéticas particulares como el gen transportador de serotonina, y los genes implicados en la regulación del eje hipotálamo-hipofisario, posibilitando una desregulación del estrés y un mayor riesgo de desarrollar una respuesta de ansiedad y depresión”. Asimismo, los cambios epigenéticos pueden ser un mecanismo por el que puede aparecer la vulnerabilidad al efecto traumático (Meany, 2010).
El comportamiento de un niño es una manifestación externa de estabilidad y seguridad interiores (Oberlander et al, 2013). Los niños pequeños son muy sensibles a las emociones de otras personas, particularmente las de los miembros de su familia, en consecuencia, presenciar escenas de violencia verbal o física y discordia tiene efectos negativos directos con consecuencias duraderas (Alcántara et al, 2013). Del mismo modo, los niños que experimentan abuso o descuido de los padres tienen más probabilidades de mostrar resultados negativos que se transmiten a la vida adulta, con problemas continuos de desregulación emocional, autoconcepto, habilidades sociales y motivación académica, incluyendo comportamiento agresivo y dificultades entre compañeros (Belsky et al., 2007; Eisenberg, 2009; Hill et al., 2006; Spinrad et al., 2007).
El maltrato infantil puede dar lugar a múltiples conductas de riesgo para la salud, enfermedades médicas graves y una mayor proporción de alteraciones emocionales. Trastornos del sueño, terrores nocturnos y pesadillas pueden ser signos de abuso infantil (Al Obdayani et al., 2013). En la edad preescolar hay una expresión enojada y emotiva, (Nigg, 2006), ira excesiva en forma de comportamiento agresivo, (Alhoff et al., 2010; Birkley y Eckhardt, 2016), pérdida de la dinámica del apego “deterioro del apego” (Hanson y Spratt, 2000), falta de interés, poca concentración, y una red social limitada o aislamiento social. (Mancini y Bonanno 2014), baja autoestima, creencias negativas y pensamientos que pueden derivar en autodestructivos (Beck, 1987; Eysenck, 1967; Pervin, 2008).
Los adolescentes que han sufrido abuso pueden presentar sintomatología depresiva y/o ansiosa (Carver et al., 2008; Teicher et al, 2006), desarrollar conductas de riesgo (p.ej., fumar, beber alcohol, sexualidad temprana, consumo de drogas) (Bradley et al., 2011) y puede derivar en problemas o trastornos psicológicos (Bradley et al., 2013; McLaughlin et al., 2011).
El maltrato en la infancia es determinante ya que este es un período crítico en el desarrollo del niño, el cerebro, en este momento, es uno de los órganos menos desarrollados y es altamente susceptible tanto a los efectos positivos como negativos del ambiente externo. Noriyuki et al. (2012) demuestran que los niños físicamente maltratados tienen cambios cerebrales estructurales, como menor volumen intracraneal y cerebral y ventrículos laterales más pequeños.
El abuso produce una destrucción de las células cerebrales y una interrupción de las conexiones cerebrales normales, afectando en consecuencia al desarrollo del comportamiento de los niños. Asimismo, como consecuencia de la respuesta al estrés proveniente del abuso se producen altos niveles de cortisol y catecolaminas (Hart y Rubia, 2012), lo que puede conducir a un desarrollo cerebral adverso a través de los mecanismos de pérdida acelerada de las neuronas (Edwards, et al, 1990; Sapolsky, 2000; Smythies, 1997), retrasos en la mielinización (Dunlop, et al., 1997), anomalías en la poda apropiada para el desarrollo (Lauder, 1988; Todd, 1992), y/o la inhibición de la neurogénesis (Gould et al., 1997,1998; Tanapat, et al., 1998).
Trauma, maltrato infantil y su incidencia en psicopatología, (depresión y trastorno límite de la personalidad)
2.- Maltrato infantil. Melchor Alzueta S. Pamplona 2017