Trauma, maltrato infantil y su incidencia en psicopatología, (depresión y trastorno límite de la personalidad)
Maltrato infantil y depresión
Según numerosos trabajos (p.ej. Hayashi y Okamoto 2015; Petersen et al., 2001), el maltrato infantil puede causar cambios en el desarrollo de la personalidad, siendo ésta a su vez, un posible un predictor de la gravedad de la depresión. Hayashi y Okamoto en su trabajo consideran que el abuso en la infancia se asocia con problemas de depresión en la edad adulta, mencionan que el abuso infantil predijo directamente la gravedad de la depresión, e indirectamente predijo la gravedad de la depresión a través de la mediación de la personalidad. Se considera que el abuso en la infancia, y la personalidad tienen efectos directos e indirectos sobre los síntomas de la depresión.
Numerosos estudios longitudinales (p. ej. Roberts et al., 2015) y transversales (Molnar et al., 2001; Taskanen et al., 2004; Widom, et al., 2007), identifican una relación significativa entre el maltrato en la infancia y un mayor riesgo de depresión en la edad adulta, pudiendo afectar a una sintomatología depresiva cualquier tipo de maltrato, o bien su multiplicidad (Negele et al., 2015; Herman, 1989; Fisher, 2009).
Otra hipótesis alternativa, pero no contraria a la multiplicidad, la exponen Khan et al. (2015), que consideran que más allá de la multiplicidad, el riesgo depende del tipo y momento del maltrato, es decir, el momento de máxima vulnerabilidad al estresor es el factor que desencadena la depresión. Post et al. (2015) también replican estos hallazgos, mostrando diferencias en la edad de inicio según la ausencia / presencia de abusos verbales, físicos y sexuales. Por lo tanto, la exposición al estrés temprano de la vida parece bajar consistentemente el umbral para desarrollar un trastorno depresivo.
Para Garno et al. (2008) el trauma de la infancia podría influir, además de la regulación emocional, en componentes de hostilidad o impulsividad que podrían aumentar el riesgo de intento de suicidio o abuso de sustancias. Esto podría estar relacionado con los efectos del trauma de la infancia en la red de control inhibitorio cerebral (Elton et al., 2014).
Un estudio de Martins et al. (2014) confirma el abuso emocional como un factor de riesgo para los trastornos del estado de ánimo. Además, los pacientes con antecedentes de abuso emocional tienen puntuaciones de gravedad más altas en todos los síntomas, incluyendo depresión, desesperanza, ideación suicida, ansiedad e impulsividad. Siguiendo el resumen de Aas et al. (2016), el trauma de la niñez en todos sus subcomponentes parece estar altamente asociado con la depresión, aunque el papel específico de cada subtipo de trauma (abuso sexual, o abuso o abandono emocional y físico) sigue siendo objeto de debate.
Factor importante, a considerar en la sintomatología depresiva de jóvenes y adolescentes es el maltrato o abuso recibido por el cuidador afectivo. El abuso infantil de la madre puede aumentar el riesgo de depresión de los hijos. Las mujeres que sufren abusos en la infancia corren el riesgo de sufrir una mala salud mental, lo que se ha vinculado a través de comportamientos parentales insensibles e inconsistentes (Martins y Gaffan, 2000), y de un apego inseguro (Atkinson, et al., 2000) a la depresión en la descendencia. Asimismo, las mujeres que han sufrido abusos son más propensas a tener hijos que son víctimas de abuso; (Pawlby et al., 2011; Gerlin et al., 2011).
En el estudio longitudinal de Roberts et al., (2015) los autores citan que los hijos de mujeres maltratadas tenían más de 1,5 veces el riesgo de síntomas de alta depresión y casi 2,5 veces el riesgo de síntomas depresivos persistentes que los hijos de mujeres que no sufrieron abuso. Estas diferencias en los síntomas depresivos por exposición al abuso materno fueron evidentes en toda la duración del estudio (desde los 12 años hasta el final, a los 31 años). Ese hallazgo contribuye a la literatura que sugiere que los efectos del abuso infantil entre generaciones impactan en múltiples dominios de salud (Bayley, et al., 2009; Cox, et al., 2012; Mahady et al., 2014; Miranda et al., 2013).
Los estudios de Lewis et al. (2011) y de Singh et al. (2011) sugieren que la salud mental materna se asocia con la depresión de la descendencia independientemente de la genética compartida.
Incidencia del maltrato infantil en la depresión.
Havasakhi, et al., en 2015, investigaron cómo el abuso infantil, la personalidad y el estrés de los eventos de la vida se asociaron con síntomas de depresión en personas deprimidas. El abuso infantil predijo directamente la gravedad de la depresión e indirectamente predijo la gravedad de la depresión a través de la mediación de la personalidad. Los resultados del estudio de Harasakhi corroboraron el modelo relacional en el que el abuso podría cambiar la personalidad (McFarlane et al., 2005).
Petersen et al., ya en 2001, indicaron una tendencia para una relación positiva entre la personalidad y la gravedad de la depresión. No obstante, para los autores no estaba claro si la personalidad se conceptualiza mejor como una predisposición para la depresión, o si la gravedad de la depresión aumenta la probabilidad de expresar cambios de personalidad
1.- La multiplicidad del trauma
Citan Negele et al. (2015) que el 75,6% de los pacientes con depresión crónica informaron historias clínicamente significativas de trauma en la infancia, y que el 37% de los pacientes con depresión crónica informaron de maltrato o traumas múltiples. Esta investigación está acreditada por diversos estudios longitudinales y transversales (sirvan como referencia, Molnar et al., 2001; Taskanen et al, 2004 o Widom et al., 2007) donde se refiere la relación entre el trauma en la infancia y un mayor riesgo de depresión en la edad adulta.
Negele et al. (2015) en su estudio de revisión con una muestra de pacientes con depresión crónica sugieren que las implicaciones clínicas corresponden preferentemente a la relación entre depresión crónica y trauma infantil debido a tres causas prioritarias: abuso emocional infantil, abuso sexual y la multiplicidad de exposiciones al trauma infantil, dando estos abusos como resultado una mayor gravedad sintomatológica depresiva.
En múltiples traumatismos diferentes eventos o situaciones traumáticas pueden ocurrir simultáneamente, secuencialmente, complejamente, o acumulativamente, y por tanto multiplicar sus impactos, teniendo un impacto sustancial sobre la persistencia o cronicidad de los síntomas depresivos graves. Esta multiplicidad también queda refrendada en diversos estudios mencionados por Negele pudiendo resultar simultánea, compleja, secuencial o acumulativa (Fisher, 2009; Herman, 1992; Keilson,1979; Khan, 1974), multiplicidad que lleva a un aumento significativo de la sintomatología depresiva, o a su cronicidad.
Widom et al. (2007) en su estudio longitudinal demostraron que los niños maltratados y abandonados, expuestos a diferentes formas de abuso o negligencia estaban en alto riesgo de desarrollar una depresión posterior, asimismo esta multiplicidad traumática se puede correlacionar con la gravedad del trauma (Norman et al. 2012). En cuanto a la cronicidad de la sintomatología depresiva Wiersma et al. (2009), la asocian con las diferentes formas de abandono y abuso, no así con negligencia.
Todos estos estudios confirman que la depresión crónica está asociada con una mayor adversidad infantil en comparación con las formas no crónicas, aspecto asimismo refrendado en el trabajo de Negele et al. (2015): “nuestros resultados sugieren una influencia sustancial del trauma múltiple de la niñez en un curso severo y crónico de la depresión en edad adulta”.
2.- El momento y el tipo del maltrato
Una hipótesis alternativa, pero no contraria a la multiplicidad la exponen Khan et al. (2015) que afirman que la vulnerabilidad a la depresión es fuertemente dependiente del tipo y momento del maltrato, la evidencia de períodos sensibles relativamente breves ha surgido en algunos estudios, la susceptibilidad de la materia gris está afirmada en los periodos entre 9/10 y 14/16 años, el hipocampo entre 3/5 y 11/13 años, la amígdala derecha era más susceptible incluso a niveles modestos de maltrato a los 10-11 años, los estudios sugieren que las regiones específicas del cerebro y las vías son sumamente susceptibles durante breves períodos de tiempo que puede extenderse por periodos de 2/3 años, aunque puede haber ventanas tardías de vulnerabilidad como se observamos en los estudios del volumen del hipocampo.
Estos hallazgos apoyan la hipótesis de la incidencia del momento y tipo del maltrato, y de la presencia de breves períodos de exposición sensibles en algún determinado sistema físico y neural, siendo entonces cuando el maltrato parece ejercer un impacto máximo sobre el riesgo de un diagnóstico de depresión mayor.
Para Khan et al. la multiplicidad de la exposición al maltrato se correlaciona fuertemente con la gravedad de la exposición, que también se ha identificado como un determinante clave del riesgo, aunque siempre considerando que la exposición a más tipos de abuso aumenta la probabilidad de experimentar un tipo crítico de abuso en una edad crítica, y de cronificar la sintomatología depresiva en consecuencia. Recalcando que la multiplicidad de la exposición correlaciona con la exposición prolongada y la gravedad de la misma, lo que aumenta la posibilidad de experimentar adversidad durante un período sensible.
Por citar un momento evolutivo determinado de sensibilidad, mencionemos el maltrato emocional de los compañeros; la intolerancia, el abuso y la exclusión son formas de rechazo entre iguales. Ser rechazado en la preadolescencia puede ser un factor de riesgo determinante para la aparición de la depresión en hombres y mujeres.
Esta idea no es nueva, la asociación entre el rechazo y la depresión ha surgido en estudios transversales (Sentse et al., 2009) y en estudios longitudinales (Shochet et al., 2011). Sin embargo, la relación puede ser compleja y bidireccional con el rechazo que conduce a la depresión y la depresión que conduce al rechazo. Aunque al respecto el trabajo de Nolan (2005), seguimiento de 240 adolescentes durante tres años, encontró que el rechazo en un punto de tiempo predijo la depresión en un tiempo subsiguiente, pero no encontraron que lo contrario fuera cierto.
Esta hipótesis del tipo y momento del maltrato está apoyada en los estudios de neuroimagen que buscan la asociación entre el maltrato y la morfología cerebral, estudios que sugieren que los períodos sensibles para los efectos del maltrato pueden ser breves y que puede haber ventanas tempranas y tardías de mayor sensibilidad, en la fase inicial de sobreproducción sináptica y dendrítica y de nuevo durante el proceso de poda, esta observación encaja con los estudios del volumen del hipocampo (Andersen et al., 2008 y Petchel,et al., 2014), asimismo, las medidas del volumen de la materia gris y de la integridad de la fibra parecen tener períodos de exposición sensibles discretos similares (Tomoda et al., 2012).
De esta forma los autores (Khan et al., 2015) inciden en que “esta búsqueda de períodos precisos de exposición sensibles puede proporcionar una nueva forma de vincular la psicopatología del desarrollo con la neurobiología del desarrollo. Estos períodos sensibles de riesgo para la psicopatología pueden ser relativamente breves y fáciles de perder cuando se comparan los marcos de tiempo amplios.
3.- La desregulación emocional en la depresión.
Los trastornos depresivos son relevantes en personas que han sufrido maltrato infantil, esto ya se ha citado con anterioridad. Kessler y Magee en 1993, sugieren que el maltrato infantil puede llevar a la aparición de la depresión en niños y adolescentes, y que esta depresión temprana afecta a la depresión en la edad adulta, Korkeila et al. (2010) citan que la interacción entre abuso infantil y el estrés de la vida aumenta la depresión en la edad adulta, debido a que el abuso afectó los estilos de afrontamiento, el estilo de apego y la resiliencia, y porque la depresión afectó las relaciones interpersonales.
No obstante, no todos los niños que han sido maltratados desarrollan esta sintomatología, Shenk et al. (2015) nos sugieren rutas de riesgo para poder explicarlo: Vías neuroendocrinas, autonómicas, afectivas, y de desregulación emocional, que conducen al inicio del trastorno en algunos casos.
Los sistemas neuroendocrino y autonómico son los principales sistemas biológicos que responden al desafío ambiental, diferentes estudios (Gordis et al., 2008; Tricket et al., 2010) y gran cantidad de estudios previos demostraron cómo el maltrato infantil altera los marcadores clave tanto de la actividad neuroendocrina como autonómica.
El cortisol, (biomarcador neuroendocrino básico), ha sido ampliamente estudiado con la evidencia de que el maltrato infantil da como resultado tanto la hipersecreción como los perfiles de hiposecreción durante el reposo, asimismo los niños que experimentan maltrato y tienen mayores síntomas depresivos también presentan cambios en el perfil diurno del cortisol, produciendo un perfil aplanado que prolonga la exposición a niveles incrementados de cortisol a lo largo del día.
La desregulación del sistema nervioso simpático, también resulta ser una vía de riesgo dada su función de estimular a corto plazo de los recursos fisiológicos y la actividad orgánica después del desafío ambiental por la exposición a estrés en el maltrato infantil, (Tanaka et al., 2012).
El maltrato infantil aumenta la intensidad del afecto negativo (Bradley et al., 2011), mediante una variedad de estímulos aversivos, neuroticismo (ira, tristeza), el miedo y fundamentalmente la culpa, todos componentes de la problemática depresiva. Sin embargo, todos estos cambios afectivos ocurren durante y después de la exposición al trauma, en paralelo con los cambios en las vías neuroendocrinas y autonómicas, lo que hace muy difícil poder separar su concurrencia.
Tampoco podemos conocer si la intensidad del efecto negativo es una vía de riesgo más potente que la propia capacidad de la persona maltratada para controlar o regular dicho afecto. Lo que sí está claro es que los niños expuestos a maltrato tienen mayores dificultades para manejar estados afectivos que a su vez provocan síntomas depresivos, lo que pone de relieve la importancia de la desregulación emocional como una vía de riesgo central para los estados depresivos tras el maltrato infantil.
La dificultad en articular estrategias adecuadas de afrontamiento modula la frecuencia o intensidad de una respuesta afectiva, es vía primordial de riesgo en la relación entre maltrato y depresión, debido a la gran variedad de estados afectivos y de ánimo que intervienen en el afrontamiento. Diferentes estudios han establecido relaciones entre maltrato infantil y desregulación emocional, (Aldao et al., 2010; Coates et al., 2014; Shenk et al., 2015), determinando que la desregulación emocional desempeña un papel central en la etiología, inicio y desarrollo de los estados depresivos en niños y adolescentes. “En todos los estudios el maltrato infantil predijo altas tasas de desregulación emocional que conllevan una gran incidencia en la sintomatología depresiva” (Shenk, et al., 2015).
Se puede concluir diciendo que la desregulación emocional (neuroticismo), resulta la principal vía de riesgo para la relación entre maltrato y depresión, y está relacionada con la capacidad de la persona para disponer de comportamientos que modulen o cambien experiencias vitales que resulten afectivamente aversivas.
Las otras vías, neuroendocrinas, autónomas o afectivas que siguen a un desafío ambiental, o los cambios en la fisiología del estrés juegan un papel menos crítico en la relación entre maltrato y sintomatología depresiva, que las vías conductuales responsables del manejo general de la experiencia emocional.
Así la intervención en la población de maltrato infantil tendrá un mayor efecto trabajando la regulación emocional, a través de mejoras y cambios en el funcionamiento regulador emocional de la persona pudiendo establecerlo y mantenerlo en un contexto interpersonal o familiar.
Fernando et al. (2014) en un estudio sobre el impacto de los traumatismos infantiles en la regulación de la emoción, informaron que los pacientes deprimidos obtienen puntuaciones significativamente mayores en el abandono emocional, mientras que las personas afectadas por trastornos de personalidad límite reportaron mucho más abuso emocional que los pacientes deprimidos.
Maltrato infantil y depresión. Melchor Alzueta S. Pamplona 2016
