Trauma, maltrato infantil y su incidencia en psicopatología, (Depresión y T.L.P)
Maltrato infantil. Resultados de la investigación
Resiliencia
En primer lugar, señalar que las investigaciones han venido demostrando que el autocontrol, las habilidades para resolver problemas y el establecimiento de relaciones seguras con cuidadores y en la escuela, se presentan como factores protectores reduciendo el riesgo de consecuencias adversas en los niños expuestos a maltrato. En el estudio de Beutel et al. (2017) sobre el afrontamiento resistente éste no sólo se asoció con menor angustia, sino que también amortiguó los efectos de la adversidad infantil. El estudio corrobora el efecto amortiguador de la resiliencia en una muestra alemana representativa.
Pese al mayor conocimiento actual, todavía no es fácil traducir esta investigación en intervenciones a nivel de población que puede reducir la vulnerabilidad de los niños expuestos a maltrato (Sapienza y Masten, 2011). No obstante, la investigación actual está integrando el estudio de la resiliencia a través de los niveles del sistema, con implicaciones para promover la adaptación positiva de los jóvenes enfrentados con extrema adversidad (Shaffer et al., 2013). En definitiva, “el apoyo a la crianza en la infancia promueve no sólo las relaciones de apego seguras durante la infancia y la adolescencia, sino que también se relaciona con resultados positivos a largo plazo como la autosuficiencia, la regulación emocional adaptativa y la salud mental en la edad adulta” (Beutel et al, 2017)
Universalidad del maltrato
Dinpahah y Akbarzadeh en su estudio de 2017 sobre más de 6000 niños durante tres años en Irán, resaltan que, en independencia de la cultura y las creencias de una sociedad, el maltrato a los niños es un problema que requiere atención de los sistemas de salud debido a su amplia gama de efectos a largo plazo. Puede parecer un problema personal a primera vista, sin embargo, considerando sus efectos se puede considerar un fenómeno social y multidimensional. Estos autores desde la atención al maltrato infantil en los servicios de urgencias diseñan una herramienta: Escape (de alta sensibilidad y especificidad), que pueda diferenciar a los niños que están en riesgo de abuso infantil con precisión diagnóstica, y nos recuerdan que el abuso infantil es un problema en todas las sociedades, que está directamente relacionado con la salud mental y física de la próxima generación.
El factor familiar en el maltrato. La influencia bidireccional en el desarrollo.
La teoría de la indefensión aprendida de Seligman menciona cómo los organismos expuestos a una situación de incontrolabilidad, van a desarrollar déficit en el aprendizaje de respuestas de éxito, no es el propio trauma la condición suficiente sino el haber aprendido que ninguna respuesta, ni activa ni pasiva, puede controlarlo, disminuyéndose la motivación para iniciar respuestas y originándose a nivel emocional un efecto crónico.
El sentido de indefensión también puede desarrollarse por la respuesta no adecuada de las figuras de cuidado a sus acciones. Si una madre está ausente surgirá un profundo sentido de indefensión. Al respecto de abandono o negligencia y la naturaleza bidireccional de la socialización, (prácticas parentales y conducta infantil problemática), se han venido realizando una gran cantidad de estudios.
Como referencia, el trabajo de Bornstein et al. (2011) sobre una muestra comunitaria de 262 madres europeas de primogénitos de 20 meses de edad, donde se establece la relación entre personalidad parental y regulación del niño. En el trabajo queda explicitado como la personalidad parental es un factor teóricamente importante, pero empíricamente descuidado, en los estudios sobre la crianza de los hijos, el desarrollo del niño y el proceso familiar. Siendo el factor más importante porque afecta directamente a la crianza de los hijos y porque modela otros factores contextuales y fuerzas sociales que influyen en la crianza.
Para los autores hay tres prácticas de crianza fundamentales que quedan afectadas en el maltrato:
(i) el lenguaje como trabajo invisible, ingrediente vital en la interacción y la vinculación padres-hijos;
(ii) la sensibilidad o calidad afectiva relacionada con la calidad del apego; y
(iii) las expresiones de afecto o comportamientos de transmisión de amor y ternura. Asimismo, citan estos autores que, si los efectos del niño son importantes para comprender el comportamiento materno, la personalidad materna predice la crianza materna por separado.
Por lo tanto, la personalidad tiene tanto significado teórico como práctico para entender, predecir y cambiar las cogniciones y prácticas de los padres.
Relacionado con esto, Shaffer et al. en 2013, en un trabajo longitudinal de tratamiento (3 años), con una muestra de 139 díadas padre-hijo (niños de 6 a 11 años sin problemática psiquiátrica), estudiaron como los comportamientos parentales producen cambios en los niños, y como los comportamientos de estos influyen en el ajuste de los padres.
La disciplina tímida (negligencia-abandono) de los padres (es decir, la reticencia a imponer límites o la vacilación para llevarlos a cabo), fue una conducta de crianza que predijo problemas de comportamiento infantil en el tiempo (como en el estudio de Burke et al., 2008). De la misma forma y, en consecuencia, las conductas de externalización del niño empeoran la supervisión de los padres, lo que trae una disciplina inconsistente a lo largo del tiempo.
El estudio contempla como la negligencia es causa directa del abandono infantil, sea por la falta de límites parental, o bien por la aparición de conductas disruptivas en el niño, lo que da lugar a una poco adecuada supervisión parental. Los hallazgos indican que los padres deben evitar reticencias a participar en estrategias disciplinarias por temor a la reacción conductual del niño, o habrá un aumento en la oposición y el desafío del niño como respuesta a futuros esfuerzos en disciplina.
Por lo tanto, la influencia de los padres opera sobre la capacidad de autorregulación de los niños, el proceso de influencia entre la crianza de los hijos y su autorregulación es bidireccional, es decir, los niños que no están regulados pueden obtener interacciones sociales de menor calidad.
Hay abundante evidencia de que en las interacciones entre padres e hijos existe una regulación recíproca de la emoción, es decir, la calidad de los padres y el comportamiento del niño se afectan entre sí durante las interacciones y probablemente a través del tiempo. “Los padres emocionalmente negligentes pueden ser emocionalmente insensibles a la angustia de un niño, pueden no atender sus necesidades sociales, o esperar que el niño sepa manejarse ante situaciones que están más allá de su nivel de madurez o no son seguras” (Teicher y Samson, 2016).
Al respecto el trabajo de Deater-Deckard et al. (2012) sobre 147 parejas de madre-hijo examinan la interacción de la función ejecutiva de la madre (regulación de la atención, control inhibitorio y memoria de trabajo) y el desorden familiar involucrado en la conexión entre la crianza de los hijos, y los problemas de conducta infantil.
La función ejecutiva promueve la regulación de pensamientos y emociones a través de la reflexión y la consideración de respuestas potenciales a una situación desafiante, en contraposición a la simple reacción de la ira. Define que existe un vínculo más fuerte entre los problemas de conducta de los niños y la paternidad severa en el caso de madres con peores funciones ejecutivas. Los investigadores asocian la función ejecutiva de la paternidad severa con problemas de conducta de los niños en el caso de madres con peor función ejecutiva.
En definitiva, negligencia o abandono emocional, sea por la propia incapacidad de fijar límites o bien por la escasa función ejecutiva de la madre reafirma la teoría de Seligman que no indica que la indefensión puede desarrollarse por la respuesta no adecuada de las figuras de cuidado a sus acciones. Si la figura de apego está ausente surgirá un profundo sentido de indefensión, falta de vinculación afectiva, desregulación emocional y una previsible paternidad severa.
Desregulación emocional
El concepto de regulación emocional proporciona un marco para comprender el papel de los procesos de desarrollo, adaptativos o desadaptativos. Eisenberg et al. vienen desarrollando al respecto un amplio trabajo en las últimas décadas (2002-2004-2008-2009-2011). La regulación emocional está altamente influenciada por la capacidad de desarrollar apegos seguros apropiados. También en su revisión Dvir et al. (2014) encontraron que la desregulación se asoció de manera única con la gravedad de la historia del trauma interpersonal, particularmente con el abuso pasado o múltiples traumas interpersonales.
Asimismo, encontraron que las madres con antecedentes de abuso sexual en su propia infancia, corren riesgo de sufrir deterioro en su comportamiento de apego con sus hijas; en consecuencia, sus hijas mostraron deterioro en su capacidad para la regulación emocional y también un mayor riesgo a la exposición de abusos sexuales.
Bradley et al. (2011) en un estudio sobre 530 personas relacionaron desregulación, trauma y afecto negativo a psicopatología clínica, asociando desregulación con afecto negativo. El maltrato en general mostraba tener consecuencias sobre los sistemas biológicos del estrés, y sobre el desarrollo cognitivo y cerebral. La gravedad de los traumas infantiles se asoció con TEPT, abuso de drogas, depresión y suicidio.
En otro estudio prospectivo con 2076 niños holandeses de 14 años, (Alhoff et al., 2010), encontraron que los jóvenes con problemas relacionados a desregulación emocional (problemas de atención, comportamiento agresivo y depresión ansiosa) mostraban más problemas en la regulación del afecto, el comportamiento y la cognición en la edad adulta temprana.
Estudios retrospectivos (p.ej., Bradley et al., 2011) han venido demostrando que los problemas de regulación emocional en la infancia, secundarios a la exposición a traumas complejos, se asocian con la desregulación en múltiples dominios de procesamiento informacional (fisiológicos, sensoriales, emocionales y cognitivos) y la desregulación intrínseca y relacional durante la edad adulta. Desregulación emocional, problemas interpersonales y el TEPT pueden ser tres secuelas adversas distintas, pero interrelacionadas, de la exposición al trauma infantil.
Siguiendo la investigación de Dvir, et al. (2014), en el maltrato infantil se produce una desregulación, ocasionando trauma interpersonal, TEPT y otras condiciones psiquiátricas, (trastornos de ansiedad, alimentarios, del estado de ánimo, depresión mayor en la juventud y trastorno límite o bipolar). Los eventos traumáticos en la infancia, han sido asociados en multitud de estudios con una amplia gama de discapacidades clínicas, psicosociales y del desarrollo en niños, adolescentes y adultos, siendo la desregulación emocional una característica esencial para poder explicar el riesgo de relación entre trauma, maltrato y personalidad alterada en múltiples dominios de procesamiento informacional (fisiológicos, sensoriales, emocionales y cognitivos). Y la desregulación auto y relacional durante la edad adulta y comorbilidades psiquiátricas. En los niños, la agresión reactiva, que es impulsada por estados emocionales negativos, se asocia con mayor reactividad al cortisol y disminución de la regulación emocional donde los niños maltratados corren mayor riesgo.
Consecuencias del maltrato infantil
Ya se contemplaron en la introducción una gran cantidad de estudios que vinculan el maltrato infantil con una amplia gama de trastornos mentales (ansiedad, abuso de drogas, conducta suicida), y de comportamiento agresivo y dificultades entre compañeros, así como con problemas continuos de desregulación emocional, bajo autoconcepto, pocas habilidades sociales y desmotivación académica.
Teicher y Samson 2016 en su análisis de revisión bibliográfica también apuntan una mayor prevalencia de maltrato infantil con depresión, ansiedad, abuso de sustancias, (cuando hay una edad más temprana de aparición, mayor gravedad de los síntomas y más comorbilidad), trastornos alimentarios y de personalidad, TEPT y sintomatología suicida, añaden asimismo psicosis, y una disminución del funcionamiento cognitivo, y a nivel biológico mayores tasas de inflamación en adultos y alteración del síndrome metabólico.
Para estos autores el maltrato infantil también afecta al crecimiento, la personalidad, el comportamiento y el estilo de afrontamiento, y moderadores, como la autoestima, y apoyo social, e incide directamente en el aumento de la sensibilidad al estrés, asimismo apuntan que son todas las formas del maltrato los implicadas como factores de riesgo en el desarrollo de trastornos de personalidad, especialmente TLP y trastorno bipolar. Sin embargo, “Las vías exactas que conducen a estos diversos resultados negativos aún no se han revelado”.
La paternidad temprana
El maltrato infantil en general el que aumenta el riesgo de un inicio temprano del comportamiento sexual, (aunque hay autores que este comportamiento lo asocian más específicamente con el abuso sexual). Oblander et al. (2013) citan “una historia infantil de maltrato, incluyendo cualquier tipo de abuso, ha sido identificada como un factor de riesgo para la iniciación temprana de la relación sexual”.
Asimismo, desde la teoría de sistemas familiares se pone de manifiesto que todas las formas de maltrato presentarán algún riesgo para la iniciación sexual temprana y para la crianza temprana. Se ha hecho referencia expresa a la negligencia como un fuerte predictor vinculado a una mayor aparición de conductas con riesgo sexual, estas experiencias negligentes pueden inducir a los adolescentes a la búsqueda de intimidad y de apoyo a través de las relaciones sexuales.
Siguiendo el trabajo de Thomson y Neilson (2014), respecto a la paternidad temprana, los autores manifiestan que los determinantes psicosociales de la paternidad temprana todavía no se conocen bien. Evalúan los potenciales predictores de los padres tempranos, (maltrato infantil, síntomas del trauma y expectativas socio económicas). En su estudio los predictores significativos de crianza temprana incluyeron abandono, ansiedad, baja depresión y bajas expectativas de estudio; estas características definen la importancia de la negligencia en cuanto al riesgo de tener hijos tempranos, la importancia de los síntomas de trauma en los jóvenes y la influencia protectora de expectativas favorables.
Podemos contemplar el efecto de la negligencia en la paternidad temprana desde el descuido permanente, descuido que puede conducir en el joven a las percepciones de falta de pertenencia, aislamiento y estar a la deriva sin una experiencia de un sistema familiar coherente. Estas experiencias pueden inducir a los adolescentes a buscar intimidad y apoyo a través de las relaciones sexuales.
Como referencia diferentes estudios citan que hay fuertes disparidades en Estados Unidos en las tasas de paternidad temprana, (Martin et all., 2012; SmithBattle, 2012). La crianza temprana se ha asociado con una variedad de resultados sociales negativos (fracaso escolar, pobreza, maltrato infantil, problemas de salud) (Hardy et al., 1998; Hardy et al., 2009; Serbin y Karp, 2004; Woodward et al., 2001). La iniciación temprana de las relaciones sexuales se ha estudiado con frecuencia, tanto como resultado (p.ej., Oberlander et al., 2011) o como predictor de otros resultados (p.ej., Manlove et al., 2000; Sandfort et al., 2007).
La “irritabilidad límbica” y la teoría fisiológica de Levine
Cuando el cerebro está en reposo, la actividad neuronal de cada región es proporcional a la cantidad de sangre que esa área recibe para mantener su actividad. Las investigaciones de Teicher han venido observando correlación entre la actividad en el vermis cerebeloso y el grado de irritabilidad límbica. En cualquier nivel de sintomatología límbica, el flujo sanguíneo a nivel del vermis estaba considerablemente disminuido en las personas con antecedentes de trauma. Una disminución del flujo sanguíneo sugiere una alteración funcional en la actividad de esta estructura.
La hipótesis de la irritabilidad límbica propone que las experiencias abusivas inducirían una cascada de efectos mediados por el estrés sobre hormonas y neurotransmisores que afectarían el desarrollo de las regiones vulnerables del cerebro (Anderson 2002). La primera etapa de la cascada implica la aparición del estrés en los sistemas glucocorticoides, noradrenérgicos y de respuesta, para aumentar o alterar las respuestas al estrés.
Esto, junto a la liberación de neurotransmisores inducida por el estrés, afectarían a procesos básicos que incluyen neurogénesis, sobreproducción y poda sináptica, y mielinización durante períodos sensibles en individuos genéticamente susceptibles. Estos efectos actuarían en regiones específicas del cerebro; hipocampo, amígdala, neocórtex, cerebelo y tracto de materia blanca, es decir, el estrés temprano es un agente tóxico que interfiere con la progresión ordenada del desarrollo cerebral. El punto de vista predominante es que el estrés es perjudicial para el cerebro y particularmente dañino para el cerebro en desarrollo, así las alteraciones que pueda producir constituyen un daño y la psicopatología puede emerger como resultado de este daño.
La visión alternativa de Teicher y Samson (2016) propone que el cerebro es modificado por el estrés temprano de una manera potencialmente adaptativa, es decir, la exposición a niveles sustanciales de maltrato infantil empuja al cerebro a lo largo de vías alternativas de desarrollo para facilitar la reproducción y supervivencia. El estrés temprano genera efectos moleculares y neurobiológicos que alteran el desarrollo neural en una forma adaptativa que prepara al cerebro adulto para sobrevivir y reproducirse en un mundo peligroso.
Cuando esta modificación resulta disfuncional la psicopatología surge por el desajuste cerebral producido por este cambio (des)adaptativo, que ha necesitado efectuar el cerebro para sobrevivir durante el maltrato, en consecuencia, esta modificación va afectando en los estadios de desarrollo posteriores, produciendo una desregulación cerebral que puede llevar a la psicopatología. Puede haber tipos de exposición que desencadenen respuestas adaptativas, y experiencias que son tan flagrantes que dañan el cerebro de maneras no adaptativas.
Sea por irritabilidad límbica, o bien por modificación cerebral (son teorías no excluyentes), las dos hipótesis nos ponen en contacto con la teoría fisiológica de Levine P. (1999), que fue incluida en el marco teórico inicial, y que da gran prioridad al cuerpo y más en concreto al cerebro reptil o instintivo, tanto en el desarrollo del trauma, como en su superación o curación.
Dice Levine que cuando el proceso curativo se quiebra, los efectos del trauma se asientan (efectos moleculares y neurobiológicos que alteran el desarrollo neural) y la persona se traumatiza. También nos está hablando de irritabilidad límbica o desadaptación neural. Nos manifiesta que los síntomas traumáticos no están causados por el mismo suceso que los desencadena, sino que son consecuencia del residuo atrapado en el sistema nervioso, desde donde puede provocar síntomas corporales.
Para Levine, se trata de energía retenida a través de la acción del estrés en los diferentes sistemas, y de una respuesta alterada al mismo que, en su caso, queda fijada en la congelación (inmovilización asociada al sentimiento de impotencia, y a la incapacidad de respuesta).
Siguiendo a Hart y Rubia (2012) y apoyándonos en los estudios de neuroimagen, los estudios estructurales proporcionan evidencia de déficit en el volumen del cerebro, materia gris y blanca de varias regiones, corteza prefrontal dorsolateral y ventromedial, hipocampo, amígdala y cuerpo calloso. Estudios de imágenes de tensor de difusión (DTI) muestran evidencia de déficit en la conectividad estructural entre estas áreas, lo que sugiere anomalías en las redes neuronales.
Los estudios de imágenes funcionales apoyan esta evidencia reportando la activación atípica en las mismas regiones del cerebro durante la inhibición de la respuesta. En general, los estudios muestran una correlación directa entre el abuso infantil y las medidas cerebrales y sugieren que los déficits más prominentes asociados con el abuso infantil están en las redes que median conducta y afecto, hablamos del cerebro instintivo de Levine.
Neurodesarrollo del maltrato
Los procesos de neurodesarrollo están modulados por tres sistemas principales de respuesta al estrés neurobiológico: el sistema serotoninérgico, el sistema nervioso simpático / catecolamina y el eje HPA. El maltrato infantil durante el período temprano de la vida tiene el potencial de interrumpir estos procesos, en consecuencia, la desregulación de los sistemas influye significativamente en las reacciones al estrés, la excitación, la desregulación emocional, el desarrollo del cerebro y el desarrollo cognitivo. Y pueden contribuir a consecuencias negativas a largo plazo.
Citan De Bellis y Zisk (2014) que la experiencia de un trauma severo de origen interpersonal puede anular cualquier factor genético, constitucional, social o psicológico de resiliencia, teniendo a largo plazo un impacto sobre la actividad de los genes sin cambiar la secuencia de ADN.
En función de su investigación van desgranando resultados; las experiencias de traumatismo temprano pueden conducir a una mayor regulación a la baja del cortisol debido a los altos niveles de CRF y otros marcadores de estrés, de mayor manera en los hombres; Los niños que experimentaron dos o más tipos de violencia (intimidación, violencia doméstica o abuso físico), han aumentado la erosión de los telómeros, un marcador de envejecimiento celular prematuro.
Como consecuencia del maltrato, hay una actividad más alta en el locus coeruleus (LC) -norepinefrina / SNS, mientras que la disminución de la regulación de este sistema, debido al trauma, puede estar asociada con conducta antisocial y disociación. La disminución de los niveles de serotonina se ha asociado con depresión y la ansiedad, así como con comportamientos agresivos en TLP. La disminución de los niveles de oxitocina se ha encontrado en las mujeres expuestas a maltrato temprano, relación especialmente fuerte ante el maltrato emocional.
El volumen intracraneal aumenta constantemente hasta la edad de diez años. Hart y Rubia en 2012, citan estudios sobre neuroimagen estructural longitudinal que muestran un aumento lineal con la edad en la sustancia blanca, más pronunciada entre la primera infancia y la adolescencia, pero sufre un aumento progresivo hasta alcanzar un máximo a los 45 años. La sustancia gris sufre cambios sustanciales no lineales, con un aumento hasta los 10 años, que se cree que es debido a la proliferación de células gliales, ramificaciones dendríticas y axonales y una disminución después de los 10 años debido a la poda sináptica y a la mielinización (Sowell et al., 2003).
En los estudios queda demostrado cómo en el cerebro en desarrollo, niveles elevados de catecolaminas y cortisol pueden conducir a un desarrollo cerebral adverso, a través de los mecanismos de pérdida acelerada de neuronas (Edwards et al., 2003; Sapolsky, 2000, Smythies, 1997), retrasos en la mielinización (Dunlop et al., 1997). Anomalías en la poda apropiada para el desarrollo (Lauder, 1988; Todd, 1992), y / o la inhibición de la neurogénesis (Gould et al., 2012; Tanapat et al, 1998). En definitiva, el estrés de las primeras experiencias de maltrato infantil puede tener influencias adversas en la maduración cerebral del niño.
En los trabajos de De Bellis et al. publicados entre 1999 y 2011 sobre TEPT, observan que el volumen intracraneal se redujo en un 7% y el volumen total del cerebro en un 8%, habiendo una mayor correlación en el comienzo temprano del abuso y la duración más larga con un volumen más pequeño.
Los síntomas intrusivos del TEPT, la evitación, la hiperactividad y la disociación se correlacionaron con el aumento del volumen ventricular, disminución del volumen intracraneal y menor área total del cuerpo calloso, siendo los efectos adversos mayores en la exposición al trauma en la primera infancia. Para los autores esta correlación de menor volumen intracraneal con mayor duración de abuso, también indica que el abuso recurrente y crónico puede tener un efecto acumulativo, perjudicial en el desarrollo del cerebro.
Ventanas de vulnerabilidad al maltrato
En la presentación del trabajo se contempló la propuesta de Leonor Kerr (1991), de agrupación de traumas (según el tipo de estresor) en traumatismo tipo I y traumatismo tipo II; El tipo I, donde hay un evento único, no anticipado, que se asocia con los síntomas de TEPT de reexperiencia, evitación e hiper arousal, no ha sido considerado en esta revisión.
El traumatismo tipo II es una respuesta a un estresor crónico, es decir, se corresponde a una situación que se repite, “exposición prolongada o repetida ante eventos externos extremos”. Esta situación provoca un profundo sentimiento de impotencia ya que el acontecimiento traumático es inevitable, pudiendo desarrollarse una respuesta de miedo o ausencia de sentimientos respecto del trauma inicial.
El maltrato infantil revisado aquí corresponde con este tipo de trauma, y se ha dividido en función de la información en: abuso físico y abuso sexual, abuso emocional (maltrato psicológico), abandono emocional y negligencia, y violencia parental.
El tipo de maltrato parece importar; queda claro en los estudios que muestran que la exposición a distintos tipos de abuso parece dirigirse a sistemas sensitivos concretos y a vías específicas que transmiten y procesan la experiencia aversiva. De la misma forma vemos estudios que evalúan el impacto de la exposición al abandono temprano y aquellos que evalúan formas de abuso más dañinas.
También parece claro que la exposición a más tipos de maltrato aumenta el riesgo para la instauración de la patología, y que esto puede coincidir en momentos de susceptibilidad máxima, como contemplamos en este apartado. Además, la asociación temporal entre la exposición y los cambios cerebrales no está clara. Por último, sabemos poco sobre la reversibilidad de las posibles consecuencias neurobiológicas del maltrato infantil.
Contemplándolo como traumatismo tipo II (crónico) el revisar cada uno de estos tipos de abuso por separado puede resultar superficial, ya que, por un lado, la cronicidad en sí mismo va añadiendo nuevas situaciones vitales que pueden derivar en la multiplicidad del trauma, y por otro porque hay una asociación con otros factores, sistémicos o del desarrollo. Es decir, la psicopatología concurrente tiene más de una fuente, periodos específicamente vulnerables y tiene vías de desarrollo que ya comienzan en la infancia.
Teicher y Samson se preguntan al respecto ¿de qué manera el maltrato aumenta la probabilidad de desarrollar tantos trastornos psiquiátricos diferentes? ¿las personas con riesgo hereditario de un trastorno u otro pueden ser más propensas a su expresión? En esencia, entonces, ¿podría ser un estresor concluyente el maltrato para la “penetración” de las susceptibilidades genéticas heredadas?
Los autores responden al respecto que una alternativa convincente es que los posibles resultados de la exposición al maltrato infantil dependen del momento, el tipo y la gravedad de la exposición, además de una serie de factores genéticos que influyen en la susceptibilidad y la resiliencia y una serie de factores protectores que atenúan el riesgo. Faltaría añadir la importancia de los actores del maltrato, ya que la proximidad emocional añade un componente claro de vulnerabilidad.
El estudio de Andersen et al. (2014) revisa cómo el maltrato infantil es un factor de riesgo importante en el desarrollo de la psicopatología, (p. ej. Edwards, 2003), y cómo también está asociado con consecuencias neuropsicológicas y neurocognitivas (Navalta et al., 2006) y cómo estas secuelas pueden derivarse en efectos duraderos sobre el desarrollo cerebral (Teicher et al., 2004).
La gravedad de estos efectos probablemente dependerá de la predisposición genética (Caspi, 2000), la frecuencia del abuso y su multiplicidad, así como del momento del maltrato (De Bellis et al., 1999).
Cualquiera de las teorías sobre el trauma expuestas en la presentación (Seligman, Levine, Foa y Kosak) concuerda con Andersen y las ventanas de vulnerabilidad, la incontrolabilidad manifiesta en la indefensión aprendida de Seligman, la teoría fisiológica de Levine (la importancia del sistema nervioso y la actividad límbica), y la visión del procesamiento emocional de Foa y Kosak; donde la psicopatología emerge debido al desarrollo de una estructura patológica de miedo en las redes de memoria, estructura relacionada con el acontecimiento traumático, que abarca reacciones corporales extremas, esquemas cognitivos y expectativas no realistas sobre la probabilidad de daño, y resistencia a cambiar la información contradictoria almacenada en memoria.
Habitualmente el inicio temprano y la mayor duración del abuso han sido asociados con un mayor cambio morfológico (De Bellis et al., 1999), pero una hipótesis alternativa puede ser que las regiones cerebrales sensibles al estrés tienen sus propios períodos sensibles únicos, o ventanas de vulnerabilidad, a los efectos del estrés temprano (Teicher et al., 2006).
Al respecto Andersen et al. (2014) realizan un estudio para probar la hipótesis de que las regiones del cerebro sensibles al estrés tienen sus propias ventanas de desarrollo cuando son máximamente vulnerables a los efectos del estrés temprano. Para probar esta hipótesis, los autores obtuvieron medidas del hipocampo, cuerpo calloso, corteza frontal y tamaño de la amígdala mediante exploraciones de resonancia magnética en 26 mujeres con episodios repetidos de abuso sexual infantil y 17 mujeres sanas de edades entre los 18 y los 22 años.
Las hipótesis relacionadas en el estudio de Andersen fueron que el hipocampo tendría un período temprano de vulnerabilidad ya que la génesis del hipocampo está fuertemente influenciada por las variaciones en la atención materna y la disponibilidad (Andersen y Teicher 2004; De Bellis et al., 2000).
En el estudio, el volumen del hipocampo fue el más fuertemente relacionado con el maltrato recibido entre los 3 y 5 años, y en segundo lugar al abuso entre 11-13 años. En contraste, el área del cuerpo calloso se asoció con el maltrato ocurrido entre los 9-10 años. La corteza frontal madura más lentamente, (p. ej. Alexander y Goldman, 1978), por lo que puede tener un período tardío de vulnerabilidad y podría ser resistente a los efectos del estrés temprano.
La falta de un período sensible perceptible para la amígdala es consistente con varios otros estudios que no han podido encontrar un efecto del abuso de la niñez en el volumen de esta región (De Bellis et al., 2002; Stein, 1996; Vytilingham et al., 2002). La amígdala tiene un tamaño adulto completo en las mujeres a los cuatro años, (Gried et al., 1996) por lo que puede tener un período de sensibilidad más temprano que la evaluación realizada en el estudio de Andersen.
La amígdala también es una ventana de vulnerabilidad a trastornos dependientes del estrés en el desarrollo neuronal. El estudio de Pechtel et al. (2014) comparó el volumen de la amígdala en adultos con maltrato infantil y en controles sanos. La finalidad fue la de explorar los períodos de sensibilidad en los que la amígdala es susceptible al estrés de la vida temprana y continuada.
Los adultos de la muestra longitudinal (maltrato y adversidad en diferentes etapas del desarrollo) fueron seguidos desde la infancia. La severidad de la exposición a la adversidad representó el 27% de la varianza en el volumen de la amígdala derecha, la sensibilidad máxima se produjo a los 10-11 años, y la importancia de la exposición en este momento fue altamente significativa. En el estudio no surgieron asociaciones entre la edad de exposición y el volumen de amígdala izquierda o caudado bilateral o tálamo. La severidad de la adversidad experimentada a los 10-11 años contribuyó a un volumen más grande de la amígdala derecha pero no de la izquierda en la edad adulta, la importancia de la exposición a esta edad fue 3,5 veces mayor que la exposición general durante los primeros 18 años. Esta exposición se asoció con varias formas de maltrato, pero no se asoció con negligencia o abandono emocional en esas edades.
Los resultados del estudio de Pechtel et al. (2014) proporcionan evidencia preliminar respecto a que la amígdala puede tener un período sensible al desarrollo en la preadolescencia, y sugieren, en primer lugar; que el momento de la exposición puede ser extremadamente importante; que los niveles de exposición en toda la infancia pueden ser engañosos si el maltrato se produce antes o después del período sensible, y que la asociación entre el maltrato y el volumen de la amígdala parece estar lateralizada.
A diferencia de la atrofia reversible del hipocampo, los efectos del maltrato sobre la amígdala persisten incluso después de la terminación de la adversidad, haciendo esta región subcortical más resistente a la recuperación (Vyas et al., 2004), los períodos sensibles son ventanas probables de vulnerabilidad y, asimismo, de oportunidad durante las cuales las intervenciones clínicas pueden proporcionar ventajas para minimizar las consecuencias a largo plazo del maltrato infantil y de la adversidad.
Violencia doméstica durante la niñez y corteza visual
Entre los diferentes tipos de maltrato, también ha sido considerada la violencia doméstica, sea en el conjunto del clima familiar, o bien provenga del maltrato recibido por la madre: cita De Belllis en 2011 “el niño pierde la fe y la confianza en el padre o en la figura de autoridad, con lo que la capacidad de formar relaciones y anexos está intacta (por ejemplo, el cableado está presente) pero traumatizada (por ejemplo, el programa está programado para desconfiar y temer las relaciones), esto puede derivar en una mayor probabilidad de presentar problemas internos o emocionales (ansiedad, depresión y somatizaciones), y externos o problemas de conducta (conducta no normativa y agresión)”. Asimismo, hay estudios (p.ej., Koenen et al., 2003) que ante los casos de violencia doméstica proponen un retraso significativo en el desarrollo intelectual del niño
Tomoda et al. (2012) llevan a cabo una investigación sobre la posible reducción del volumen y grosor de la materia gris de la corteza visual en adultos jóvenes que fueron testigos de la violencia doméstica durante la niñez. Al respecto, investigan con 52 personas (30 control y 22 con antecedentes de violencia doméstica). Señalan que sabemos poco acerca de los efectos potenciales de presenciar la violencia doméstica durante la infancia, tanto en lo que respecta al volumen de materia gris como al grosor cortical.
Sin embargo, los autores indican que sí conocemos que las regiones cerebrales que procesan y transmiten la entrada sensorial pueden ser modificadas específicamente por esta experiencia de violencia, particularmente en niños y jóvenes expuestos a este tipo de maltrato. La muestra de estudio manifestó haber sido expuestos a violencia física y verbal, y no haber padecido otro tipo de abuso, negligencia o abandono emocional.
Citan los autores que la exposición a múltiples tipos de maltrato se asocia más comúnmente con alteraciones morfológicas en las regiones corticolímbicas. Mientras que, según sus resultados, la exposición exclusiva a este tipo de maltrato produce una reducción en la integridad del fascículo longitudinal inferior que interconecta la corteza visual con el sistema límbico.
Asimismo, el estudio reveló un aumento de volumen de materia gris o el grosor cortical en la corteza auditiva de los jóvenes que habían estado sujetos a violencia doméstica (también en Fischi et al.,1999), y una reducción en el fascículo arqueado que interconecta las áreas de Wernicke y Broca (también en Choi et al., 2009). Juntos, estos hallazgos sugieren que los sistemas sensoriales que procesan e interpretan los insumos sensoriales adversos pueden ser modificados por la exposición. Estos hallazgos encajan con estudios preclínicos que muestran que la corteza visual es una estructura altamente plástica.
Por último, el estudio de Tomoda sobre un tipo específico de abuso ha sido útil para revelar similitudes y diferencias entre los correlatos neurobiológicos de la exposición al abuso sexual en la infancia (Andersen et al., 2008; Tomoda et al., 2009), al abuso verbal de los padres (Choi et al., 2009) y al castigo físico (Sheu et al., 2010).
El sistema límbico y la corteza prefrontal
Citando palabras de Joaquim Fuster, el cerebro es un órgano que trabaja como un todo gracias a una característica esencial, que es su reticularidad. La gran red neural tiene numerosas redes locales, pero todas y cada una de ellas se integran en la red global, que es un todo coherente que compone e interpreta una sinfonía de percepciones y movimientos cuya dirección recae principalmente sobre el lóbulo frontal. Las redes neuronales del conocimiento, debido al hecho que se forman por asociación, todas ellas, y por vivencia, comparten células y grupos celulares. Es decir, un grupo celular puede ser parte de muchas redes, de muchísimas redes.
El lóbulo frontal no es una unidad estructural o funcional, ya que tiene diferentes regiones en conexión y acción con otras áreas cerebrales, se puede decir que el lóbulo frontal es el punto vincular entre neurología y psiquiatría.
La corteza prefrontal medial inhibe la activación de partes del sistema límbico involucradas en comportamientos temerosos (amígdala y núcleos y circuitos relacionados); en esta corteza, la cingulada anterior está implicada en la extinción de respuestas de miedo condicionadas y en la fisiopatología de la ansiedad (Hamner et al.,1999).
Sin embargo, el estrés severo activa catecolaminas (norepinefrina y dopamina) que pueden “desactivar” esta inhibición frontal del sistema límbico (Arnsten, 1998). Esta desactivación se puede observar en adultos que sufrieron maltrato (Bremner et al., 1997, Shin et al.,1999). La corteza prefrontal depende de las funciones cognitivas ejecutivas, planificación, toma de decisiones, memoria de trabajo y atención, y se activa ante situaciones nuevas o peligrosas. El estrés es un activador de las neuronas noradrenérgicas, serotoninérgicas y dopaminérgicas en la corteza prefrontal.
1.- Amígdala
Spratt y Hoper en 2011 citan varios estudios previos de De Bellis (1999,2002,2003) donde se menciona que, ante recuerdos traumáticos, las personas que han desarrollado TEPT muestran una disminución de la actividad de las regiones medianas prefrontales y un aumento de la actividad de la amígdala, hay un mayor grado de activación límbica.
La amígdala en el sistema límbico consta de muchas proyecciones eferentes implicadas en el miedo y la ansiedad, estas proyecciones directas desde el núcleo central de la amígdala a una variedad de regiones cerebrales están asociadas con comportamientos temerosos y ansiosos. Así, la estimulación de la amígdala, su neurotransmisor asociado y los sistemas neuroendocrinos, activan los centros de temor en el cerebro y da como resultado conductas consistentes con la ansiedad, la hipervisión y la hipervigilancia. Estos síntomas son los síntomas centrales del TEPT.
Teicher y Samson (2016), en su estudio de revisión a través de tomografía por emisión de positrones (PET) mencionan que la amígdala resulta ser altamente susceptible a la exposición al estrés temprano, esta vulnerabilidad queda confirmada en diferentes estudios; (Eiland et al., 2012; Malter Cohen et al., 2013). “Los factores de estrés psicológicos y la hormona del estrés estimulan la arborización dendrítica y la formación de una nueva columna vertebral en las células piramidales de la amígdala, lo que conduce a un aumento del volumen” (Mitra et al., 2005), que es opuesta a los efectos del estrés en el hipocampo. La hipótesis es que la exposición temprana a maltrato o negligencia puede resultar en un aumento inicial en el volumen de la amígdala, particularmente notable durante la infancia.
La adversidad temprana puede aumentar el riesgo a través de la liberación excesiva de glucocorticoides y modificaciones epigenéticas que alteran los procesos críticos de desarrollo como la neurogénesis, la génesis sináptica y la mielinización (Lupien et al., 2009). La amígdala puede ser particularmente vulnerable debido a la elevada densidad de los receptores de glucocorticoides y la trayectoria de desarrollo postnatal caracterizada por un crecimiento inicial rápido seguido por un crecimiento más sostenido a pico de volumen entre 9-11 años y poda gradual (Payne et al., 2010; Uematsu et al., 2012).
De hecho, muchos estudios no han reportado diferencias en el volumen de amígdala tras la adversidad (Bremer et al., 1997; Carrión et al., 2001). Sin embargo, el volumen aumentado de la amígdala se encontró en los niños que habían experimentado prolongada privación institucional (Mehta et al., 2009; Tottenhan et al., 2010) o crianza por las madres deprimidas crónicamente (Driesen et al., 2000). En cambio, se registraron volúmenes de amígdala más pequeños entre adultos con traumatismo infantil y diagnósticos de personalidad límite (Schmal et al., 2004) o trastornos de identidad disociativa (Vermeten et al., 2006; Weniger et al., 2008).
Whittle et al (2013), han publicado un estudio longitudinal de gran muestra de neuroimagen en maltrato. El estudio investigó si el maltrato infantil se asoció con el desarrollo del hipocampo y la amígdala desde edad la temprana hasta la adolescencia y si la psicopatología durante este período intermedió en la relación. Se obtuvieron imágenes de 139 personas,117 al segundo año, y el maltrato se asoció con un aumento no significativo del volumen de la amígdala izquierda al inicio, pero si hubo un efecto sustancial sobre el crecimiento de la amígdala durante la adolescencia tardía.
Los malos tratos infantiles se asociaron con volúmenes más grandes en el hipocampo izquierdo y retardaron el crecimiento de la amígdala izquierda en el tiempo, y se asociaron indirectamente, a través de la experiencia de la psicopatología, con crecimiento retardado del hipocampo izquierdo y crecimiento acelerado de la amígdala izquierda con el tiempo. El análisis cortical exploratorio mostró que el maltrato influyó en el engrosamiento de la región parietal superior a través de la experiencia de la psicopatología.
Los malos tratos infantiles se asociaron con un alterado desarrollo cerebral durante la adolescencia, la experiencia de ansiedad, depresión, (patología del Eje I) durante la adolescencia puede ser efecto del maltrato infantil, que tiene efectos continuos en el desarrollo del cerebro. Además, la relación entre la exposición y el volumen de la amígdala puede verse afectada independientemente por la presencia o ausencia de psicopatología (Kuo et al., 2012; Whittle et al., 2013).
A similares conclusiones llegan Pechtel et al. (2014) donde encuentran evidencia para una ampliación del volumen de amígdala en los casos asociados a estrés temprano o continuo. En relación con la amígdala derecha encontraron una relación dosis-respuesta entre la gravedad y de la exposición y la ampliación de volumen.
Estudios previos también observaron una asociación específica entre maltrato y cambios anatómicos en la amígdala derecha (Buss et al., 2012; Mehta et al., 2009). Mehta et al. lo halló en adolescentes que provenían de familias desestructuradas, y Buss et al. en niñas de siete años con problemas afectivos. La amígdala derecha aumenta en volumen durante un período de tiempo más largo que la izquierda, lo que potencialmente la hace más vulnerable a los efectos relacionados con el estrés durante períodos posteriores de desarrollo (Uematsu et al., 2012). Por el contrario, la amígdala izquierda parece desarrollarse más rápidamente en los primeros años de vida, lo que sugiere un papel más prominente en el desarrollo temprano. Se ha demostrado que la estimulación de la amígdala derecha en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal produce mayor intensidad de emociones como el temor, en comparación con la estimulación a la izquierda (Gloor et al., 1982).
2.- Hipocampo
Estructura límbica relacionada con formación y recuperación de memorias, y en la representación espacial y temporal de lugares, contextos y experiencias asociadas (Moser, et al, 2008). En un estudio reciente de Teicher y Samson (2016) sobre efectos neurobiológicos del abuso en el hipocampo, cita que éste es el objetivo más obvio en el cerebro para reflejar los efectos potenciales del maltrato infantil, ya que está densamente poblado con receptores de glucocorticoides y en consecuencia es susceptible al daño por elevados niveles de glucocorticoides como el cortisol. Afirman que los adultos con historial de maltrato tienen hipocampos más pequeños que los sujetos de comparación no maltratados, con una correlación inversa entre la gravedad de la exposición y el volumen.
Samplin et al, 2013 revisan 67 muestras de RM, su investigación sugiere que una historia de maltrato infantil influye directamente en el volumen del hipocampo incluso en personas sin antecedentes de enfermedad psiquiátrica, en su estudio la asociación entre la historia de abuso emocional y reducción del volumen del hipocampo sólo se observó para los hombres, en consecuencia, las mujeres pueden ser menos vulnerables a los efectos del estrés en el hipocampo, más no obstante, el maltrato infantil se asoció con niveles más altos de psicopatología subclínica tanto en hombres como en mujeres, es decir, aunque las mujeres puedan ser más resistentes a los efectos neurológicos del maltrato infantil, no son más resistentes a los síntomas psiquiátricos asociados con el maltrato infantil.
Los autores citan los estudios de De Bellis (1999-2003) donde se indica que los hombres con TEPT tuvieron reducciones significativamente mayores en el volumen del cuerpo calloso, y mayores reducciones en el volumen cerebral general y mayor volumen ventricular lateral, que las mujeres maltratadas con TEPT. No obstante, y por la naturaleza del propio estudio no encuentran asociación entre maltrato y una menor estimación del coeficiente intelectual, ni evidencia que sugiera una asociación entre historia de maltrato infantil y capacidad cognitiva general
También Frodl et al. 2010 reportaron mayores reducciones de los hombres que las mujeres, y (Everaerd et al., 2012) encontró que el abuso severo en la infancia se asoció con una disminución del volumen del hipocampo, pero sólo en varones. Además, un meta- análisis de los estudios de TEPT reveló mayores efectos de la exposición al trauma en el volumen del hipocampo en los hombres que en las mujeres (Karl et al., 2006). Es decir, hay evidencia al respecto. Si el volumen reducido del hipocampo es principalmente una consecuencia del maltrato infantil, esto explicaría por qué este hallazgo se ha visto en una amplia gama de trastornos psiquiátricos Se han reportado anomalías hipocampales en varios trastornos psiquiátricos diferentes, incluyendo: TEPT, depresión mayor, esquizofrenia, trastorno bipolar y trastorno límite de la personalidad (Geuze, et al, 2005).
Estudios Neurocognitivos en niños con maltrato.
Las áreas de aprendizaje, memoria y concentración pueden estar afectadas en relación con el maltrato, gran cantidad de estudios han documentado las consecuencias adversas de la exposición temprana al estrés extremo en el desarrollo neurocognitivo de los niños, “incluyendo deficiencia intelectual, deficiencias verbales y un rendimiento escolar deficiente”. (De Bellis et al., 2011) indican que el déficit intelectual puede ser una de las consecuencias de abuso infantil. Referencian a Pérez y Widom que en 1994 hallaron en un amplio estudio a largo plazo, un menor CI y una menor capacidad de lectura a consecuencia de abuso temprano o negligencia. Es sabido que lo niños con TEPT, relacionados con maltrato, tienen déficit de atención y de razonamiento ejecutivo, con mayor distraibilidad e impulsividad, y un déficit de memoria general.
En un estudio de imagen cerebral, el coeficiente intelectual estaba positivamente correlacionado con el volumen intracraneal y negativamente correlacionado con la duración del maltrato (De Bellis et al., 1999c). Específicamente, el CI verbal, el CI de desempeño y el CI de escala completa se correlacionaron negativamente con la duración del abuso infantil que condujo al TEPT en los niños maltratados.
El menor CI en los niños maltratados en relación con los controles sanos es un hallazgo consistente en la literatura (p.ej., Carrey et al., 1995; De Bellis et al., 2009; Pollak et al., 2010). En muchos de estos estudios se encontró que el CI estaba relacionado con la gravedad del maltrato (p. ej., Carrey et al., 1995, De Bellis et al., 2006). Sin embargo, la mayoría de estos estudios no controlaron el TEPT u otros diagnósticos psiquiátricos. Dos estudios intentaron separar los efectos del abuso y el TEPT sobre el CI con resultados contradictorios.
Uno informó que el menor CI estaba relacionado con el abuso, independientemente del estado de TEPT (De Bellis et al., 2009), mientras que el otro sugiere que es el TEPT, y no una historia de exposición al trauma la causa del menor CI (Saigh et al., 2006). Por lo tanto, la relación entre CI, maltrato infantil y trastorno de estrés postraumático no está clara. Los estudios de adultos que fueron maltratados como niños generalmente no informan las diferencias de CI con respecto a los controles (Bremner et al., 1995, Twamley et al., 2004), lo que sugiere que si el CI se asocia con maltrato puede normalizarse con la edad.
1.- Memoria
Se han reportado deficiencias significativas en las funciones de memoria a corto y largo plazo en niños que han sido sometidos a eventos traumáticos incluyendo abuso y abandono físico y emocional, asimismo como testigos de la violencia parental (Samuelson et al., 2010), en adultos con abuso sexual infantil (Navalta et al, 2006) y el multi maltrato, incluyendo negligencia, abuso sexual, físico y emocional, en Majer et al., 2011.
El estudio de Maier et al. (2011) investigó con pacientes sin comorbilidad, sobre las memorias de trabajo espacial y reconocimiento de patrones. Sus resultados sugieren que el abandono físico y el abuso emocional pueden estar asociados con déficit de memoria en la edad adulta, lo que a su vez puede constituir un factor de riesgo para el desarrollo de la psicopatología. Las asociaciones negativas entre trauma infantil y rendimiento cognitivo fueron halladas en los dominios de la memoria a largo plazo y de trabajo.
Los adultos con alta exposición al abuso emocional dieron una mayor tasa de error en la prueba de memoria de trabajo espacial, aunque los problemas de atención no parecen afectar el rendimiento en esta memoria, ya que no hay asociación entre el nivel de abandono o abuso emocional y el rendimiento en el procesamiento rápido de información visual, una prueba de atención sostenida. Tal vez la tasa de error más alta en la tarea de memoria de trabajo espacial, en niveles más altos de abuso emocional, presumiblemente refleja un déficit de memoria pura en este tema.
Por otro lado, los participantes con mayores niveles de negligencia, mostraron latencias de respuesta más largas en el reconocimiento de patrones, prueba para memoria a largo plazo. Este déficit no puede explicarse por merma de la velocidad de procesamiento cognitivo, ya que no hubo asociación entre negligencia física y tiempo de respuesta en la tarea de reacción. Por lo tanto, los resultados sugieren un déficit específico ante la exposición de patrones visuales (memoria a largo plazo), en personas con mayores niveles de exposición a negligencia.
Al realizar el estudio en pacientes sin comorbilidad Maier et al. encontraron déficits cognitivos en adultos supervivientes de trauma infantil que no sufrieron una enfermedad médica o psiquiátrica actual (incluyendo trastorno depresivo mayor) y no tenían antecedentes de abuso de alcohol o sustancias, estando también libres de ansiedad. Por lo tanto, sugieren que los déficits cognitivos relacionados con el trauma de la infancia no son secundarios a la depresión u otras enfermedades psiquiátricas o médicas.
La mayoría de los estudios de memoria están realizados en su mayoría con personas TEPT relacionadas con el maltrato, y otras comorbilidades psiquiátricas, incluyendo trastorno depresivo mayor, distímico, desafiante, disociativo y abuso de alcohol o drogas (Beers y De Bellis, 2002; Bremner et al., 2004; Samuelson et al., 2010; Yasik et al., 2007). También se ha demostrado una correlación entre los deterioros de la memoria y la gravedad o duración del abuso (Navalta et al., 2006).
2.- Memoria de trabajo
En los diferentes estudios revisados se han reportado impedimentos de la memoria de trabajo en adultos con antecedentes de abuso y abandono emocional (p.ej., Majer et al., 2011), o abuso físico (Navalta et al., 2006). Se encontró que la memoria de trabajo estaba deteriorada en niños con historiales mixtos de maltrato, incluyendo abuso sexual y físico y testigos de violencia doméstica (DePrince et al., 2009) y niños post-institucionalizados (Bos et al., 2009; Pollak et al., 2010). Con la excepción del trabajo publicado por Majer et al., todos estos estudios no controlaron comorbilidades, lo que dificulta saber si los déficits observados se debieron a maltrato o a estas comorbilidades. Es probable que los déficits de memoria se deban a la interrupción del desarrollo normal de los circuitos neuronales subyacentes, incluyendo el hipocampo, la amígdala, la corteza prefrontal y el estriado en niños y adultos maltratados. Sin embargo, también se han reportado resultados negativos (Pederson et al., 2004, Twamley et al., 2004).
3.- Atención sostenida
La atención sostenida, la capacidad de mantener una mente enfocada continuamente en una tarea particular, es una dimensión clave del control de la atención. Lim et al, en 2016, realizan un estudio con resonancia magnética funcional en 70 jóvenes para investigar la asociación entre el abuso en la infancia y la activación del cerebro durante una tarea de atención sostenida. Encontraron mayores errores de omisión en las tareas de atención sostenida, que se correlacionaron positivamente con la duración del abuso, dándose una activación reducida en la atención más difícil, (no así en la más fácil), sólo en regiones de atención típicas (corteza prefrontal izquierda, ínsula y áreas temporales izquierdas). Demostrando que el abuso, abandono, negligencia, grave de la infancia se asocia con anomalías neurofuncionales en las regiones de atención sostenida frontal-temporal ventral, siendo esta una dimensión clave del control de la atención. En definitiva, probaron la hipótesis de que los jóvenes con abuso o abandono infantil manifiestan déficits de activación durante la atención sostenida. Estando esto en consonancia con la desatención manifiesta en el TDAH (Ouyang et al., 2008; Fuller-Thomson et al., 2014).
4.- Funciones Ejecutivas
En cuanto a las funciones ejecutivas, que son particularmente vulnerables a los efectos del estrés, el estudio de Hanson et al. (2012) incluye facetas de cogniciones de alto orden como la inhibición, la memoria de trabajo y la atención sostenida. En el trabajo de Muller et al (2010), el abuso durante la infancia ha sido asociado con una disminución del funcionamiento cortical izquierdo en los lóbulos frontal y temporal en adultos que fueron maltratados. Los niveles más altos de estrés en la infancia muestran una menor memoria de trabajo espacial en adolescentes, con un menor volumen de materia gris en la corteza prefrontal izquierda.
En los diferentes estudios el maltrato infantil manifiesta déficits prioritariamente en dos sistemas neuronales; Uno consistente en circuitos orbitofrontales-límbicos de control de afecto de arriba hacia abajo, y otro en el sistema de atención, en el prefrontal ventral, que es crucial para el control cognitivo de arriba hacia abajo y la atención sostenida, (Hart y Rubia, 2012; Lim et al., 2014; Mc Crory et al 2011). Por lo tanto, los hallazgos sugieren que las regiones frontal-límbicas están comprometidas tanto a nivel estructural como funcional durante el procesamiento emocional en el maltrato infantil (Lim et al, 2016).
En resumen, los diferentes estudios neuropsicológicos encuentran una asociación entre abuso infantil y déficit de CI, memoria, memoria de trabajo, atención, inhibición de la respuesta y discriminación emocional.
Haciendo un pequeño resumen acerca de las investigaciones en neurociencia sobre el maltrato se puede establecer que:
-La neuroimagen estructural halla evidencia de déficit en el volumen del cerebro, materia gris y blanca de varias regiones, mayor déficit en la corteza prefrontal, dorsolateral y ventromedial, así como en hipocampo, amígdala y cuerpo calloso
-Los estudios de imágenes funcionales hallan déficit en la conectividad estructural interregional entre estas áreas, lo que sugiere anomalías en las redes neuronales, esta evidencia se apoya al reportar activación atípica en las mismas regiones del cerebro durante la inhibición de la respuesta, la memoria de trabajo y el procesamiento de la emoción. Los déficits más prominentes asociados con el abuso infantil temprano están en la función y estructura de las áreas cerebrales fronto-límbicas laterales y ventromediales y las redes que median conducta y afecto.
-Los estudios estructurales longitudinales (Sowell et al, 2003), muestran un aumento lineal con la edad en la sustancia blanca, que es más pronunciada entre la primera infancia y la adolescencia, con un aumento progresivo hasta alcanzar un máximo a los 45 años, asimismo, la sustancia gris sufre cambios sustanciales no lineales, con un aumento hasta los 10 años, que se cree que es debido a la proliferación de células gliales, ramificaciones dendríticas y axonales y una disminución después de los 10 años debido a la poda sináptica ya la mielinización.
5.- Asimetría cerebral y personalidad
Percepción y expresión del lenguaje es una cualidad del hemisferio izquierdo, mientras que el derecho procesa la información espacial y la expresión de las emociones, en especial las negativas. En niños con antecedentes de maltrato o negligencia se ha venido observando (Carrión, 2009; De Bellis, 2014; Teicher, 2016) que las porciones medias del cuerpo calloso eran más pequeñas ante la evidencia del maltrato, y, en consecuencia, es una deficiencia en la vía primaria de intercambio de información entre ambos hemisferios cerebrales.
En un estudio sobre 486 gemelos Lewis et al. (2014), apoyándose en los modelos que postulan que la variación en la personalidad es un reflejo de las diferencias individuales en neurobiología (De Young et al., 2010, McCrae y Costa, 1997). En concreto, la corteza orbitofrontal mediana (Cremers et al., 2011; DeYoung et al., 2010) y la amígdala (Cremers et al., 2011) han sido asociadas con mayores puntuaciones en extraversión. Los autores estudiaron si las medidas de variación hereditaria en tamaño neuroanatómico, en amígdala y corteza orbitofrontal medial, se asociaban con efectos hereditarios sobre la personalidad.
Específicamente si dos dimensiones principales de personalidad – emocionalidad positiva y emocionalidad negativa – estaban vinculadas a las influencias genéticas en las diferencias individuales en el tamaño regional del cerebro. Sus observaciones proporcionaron evidencia de los vínculos genéticos entre amígdala y corteza orbitofrontal medial y las dos dimensiones de la personalidad ya citadas, lo que viene a apoyar la hipótesis de que las diferencias individuales en la personalidad están parcialmente basadas en estructuras neuroanatómicas, aunque sólo pudieron explicar una pequeña proporción de la variedad genética y fenotípica común entre la personalidad y las regiones cerebrales mencionadas.
La amígdala izquierda fue asociada significativamente con emotividad positiva, siendo sus efectos genéticos comunes (en parte) con los efectos genéticos subyacentes al volumen de la amígdala, hallazgos reflejados en menor medida con la amígdala derecha, ambos positivamente asociados con emocionalidad positiva. Además, el espesor de la corteza orbito frontal medial izquierda mostró una asociación genética significativa y positiva con emotividad negativa. No obstante, los autores citan que los resultados para el hemisferio izquierdo y el derecho no son lo suficientemente diferentes como para hacer una fuerte afirmación de asimetría. Sus resultados apoyan la hipótesis de que los genes influyen en el desarrollo estructural del cerebro, lo que a su vez afecta a la expresión de la personalidad, aunque el camino causal inverso también es concebible.
Maltrato infantil. Resultados investigación.
Melchor Alzueta S. (2017). Pamplona
