Arthur Friedman y Aaron Beck- Tratamiento de los trastornos de la personalidad
Tratamiento de los trastornos de la personalidad. Extracto de Beck y Freeman.
Tratamiento De Los Trastornos De La Personalidad.
Siguiendo A Aaron Beck Y Arthur Friedman (1985).
El trabajo terapéutico en la terapia cognitiva está relacionado tanto con lo sintomático, (problemas manifiestos), como con los esquemas subyacentes (estructuras inferidas). “Los pacientes suelen presentar problemas básicos o “nucleares” tanto para los estados disfuncionales (auto concepto negativo) como para la conducta problemática (conducta dependiente)” (Frank, 1973 en Beck 1985).
En el tratamiento de trastornos de la personalidad puede resultar previsible que la terapia provoque ansiedad, cuando el trabajo no se culmina con el cambio de una conducta, o con la ampliación de una percepción, se intenta busca ir más allá. Se le pide a la persona que renuncie a lo que es y a como se ha definido a sí mismo durante muchos años. “Si bien la estructura esquemática puede ser incómoda, limitante y solitaria, el cambio significa entrar en un territorio nuevo y extraño” (Beck-Friedman 1985 p.15)
Desde el punto de vista de la terapia cognitiva, los procesos son en gran medida conscientes. Sentimientos y conductas disfuncionales son debidos a la función de esquemas que producen por sistema juicios distorsionados, esquemas que tienden a correlacionar en distintas situaciones. “La premisa básica del modelo de la terapia cognitiva es que la fuente principal del afecto y la conducta disfuncionales reside en la distorsión atributiva, y no en la distorsión motivacional o de respuesta” (Beck, A.)
Los acontecimientos que van apareciendo en los trastornos sintomáticos del eje 1 (ansiedad, depresión) tienen una mayor plasticidad, por el contrario las creencias disfuncionales enraizadas en el trastorno de la personalidad están “estructuralizadas”, es decir, incorporadas en la organización cognitiva “normal”. Son persistentes y de difícil modificación, de esta forma, el provocar y producir un cambio estructural consistente, que sea capaz de provocar modificaciones en el trastorno, necesita más tiempo y esfuerzo que modificar pensamientos disfuncionales en otras sintomatologías.
En el caso de la personalidad las creencias disfuncionales constituyen la orientación del paciente hacia la realidad. La persona no puede abandonar sus creencias si no ha activado otras que le permitan afrontar los hechos sin perturbación o malestar.
Cuando los esquemas del paciente son tanto el agente como el objetivo del cambio terapéutico, el terapeuta puede trabajar para desarrollar confianza en su guía y actuar tanto sobre los síntomas como sobre la estructura. (Beck-Friedman 1985 p.15). Con el trabajo en el proceso terapéutico, y con la utilización de las técnicas adecuadas en el momento oportuno, más procesos se pueden ir abriendo para intentar que resulten accesibles a conciencia.
Los esquemas están firmemente fijados por elementos conductuales, cognitivos y afectivos, y son difíciles de modificar, en consecuencia, la terapia cognitiva debe adoptar un enfoque tripartito abarcando las tres áreas.
Las distorsiones cognitivas del paciente (en cuanto a estilo y a contenido), son la referencia que indica la dirección terapéutica. Esto ha ocasionado, en ocasiones, al abordaje de los trastornos de la personalidad desde una actuación sobre las conductas problemáticas de una en una, trabajando cada uno de los síntomas que presenta el paciente. Por ejemplo, Stephens y Parks (1981) consideran el tratamiento de estos clientes tomando síntoma por síntoma, sin presentar una mayor conceptualización global de los trastornos de la personalidad, ni discutir si el tratamiento de los síntomas en clientes con trastornos de la personalidad. (Beck y Friedman 1985, p. 17)
La estructura de la terapia cognitiva se divide en cuatro fases:
1.- Fase educativa, presentación de la filosofía. Vinculación terapéutica, evaluación de problemas, conocer creencias sobre lo que está pasando y porqué.
2.- Fase de entrenamiento, auto-observación y auto-registro de pensamientos automáticos. Registro diario de productos cognitivos y análisis.
3.- Procedimiento, revisión cuidadosa de datos, análisis del pensamiento y respuesta adaptativa, el objetivo es una visión más real del mundo.
4.- Detección y modificación de esquemas básicos, recogida de nuevos datos y evidencias a favor o en contra de los esquemas establecidos.
Aaron Beck y Arthur Freeman (1985) han pretendido ayudar al terapeuta a desarrollar un marco conceptual para el tratamiento del paciente con trastornos de la personalidad, inciden en que la parte esencial del tratamiento es planear estrategias y técnicas al servicio de lo que ocurre en la terapia en cada momento, dentro de un marco cooperativo, y resaltan que en los trastornos de personalidad hay muchas dificultades que pueden obstaculizar la cooperación terapéutica.
Principios generales de la terapia cognitiva.
• Conceptualización Del Caso.
Para comprender la conducta inadaptada y buscar la modificación de actitudes disfuncionales. Al ser un trabajo sobre personalidad elaborar una hipótesis temprana, (en el proceso de evaluación), e ir añadiendo nuevos datos que surgirán en el contexto terapéutico. Objetivo, favorecer la recogida de datos sobre la personalidad; y establecer una guía de experiencias y creencias a identificar.
• Identificación De Los Esquemas.
Desde datos recogidos inferir auto concepto, reglas y fórmulas que rigen la vida del paciente, evaluando la validez de la imagen que él presenta de sí mismo. Expresión del auto concepto negativo, incluye creencias sobre otras personas.
• Especificar Metas.
Conocimiento con amplitud de los objetivos del paciente, reduciéndolos a metas con aspiraciones y ambiciones concretas. Cuando se infiere el supuesto nuclear, creencias y metas, se puede formular el caso dentro del modelo cognitivo.
• Cooperación Y Confianza.
Construir una relación terapéutica es lo más importante en el trastorno de la personalidad, ya que los cambios son lentos y la recompensa es menos perceptible, es el cambio de la personalidad a largo plazo.
• Descubrimiento Guiado.
Descifrar los orígenes de las creencias del paciente y explorar el significado de los acontecimientos traumáticos, trabajar con metáforas y anécdotas ayuda a convertir la relación en una experiencia educativa a la par que terapéutica.
• Empleo de las reacciones de “transferencia”
Permitir reacciones negativas contra el terapeuta, pero sin buscarlas, estando alerta a las señales de ira u hostilidad, decepción y frustración que el paciente experimente en la relación. Esas reacciones dan información que permite explorar el mundo privado del paciente, si no se hace así estas distorsiones obstaculizarán la cooperación.
• Construcción De La Relación Terapéutica.
En los trastornos de la personalidad se necesita una relación terapéutica estrecha y cálida. “En realidad, en gran medida lo que hace el terapeuta es alimentarse en sus propias experiencias vitales y en su propia sabiduría para proponer posibles soluciones a los problemas, y también para educar al paciente sobre la naturaleza de las relaciones íntimas”. (Beck, A. 1985 p.67)
Problemas en la cooperación.
Disconformidad, falta de acuerdo o transferencia negativa son términos empleados para referirse a la problemática de la relación terapéutica; (ausencia de progreso, progreso lento y conclusión prematura del tratamiento). Los autores analíticos la denominan resistencia, esto implica que el paciente, por razones conscientes o inconscientes, opta por mantener el statu quo.
Beck y Friedman relatan varias ideas al respecto:
-El paciente puede carecer de capacidad para ser cooperativo, y el terapeuta puede carecer de capacidad para desarrollar cooperación.
-Los estresantes ambientales pueden impedir cambiar/reforzar la conducta disfuncional, esto incluye ideas y creencias del paciente sobre los demás que pueden impedir su conformidad.
-Las creencias del paciente acerca de su fracaso pueden contribuir a la no cooperación, lo que puede conllevar que éste vea beneficios secundarios en mantener la pauta disfuncional, de la misma forma los miedos del paciente sobre su nueva personalidad pueden contribuir a su disconformidad.
– Las propias características del paciente pueden ser causa de fracaso terapéutico, falta de motivación, la rigidez puede frustrar la conformidad, así como un pobre control de sus impulsos.
-Creencias disfuncionales de paciente y terapeuta pueden ser complementarias y potenciarse recíprocamente, al ser disfuncionales pueden conseguir la frustración de paciente o terapeuta por la aparente falta de progreso en el tratamiento.
Abordar Los Esquemas.
Abordar todos los esquemas cognitivos, conductuales y afectivos. La densidad, amplitud, actividad y valencia de los esquemas son factores que intervienen en la determinación de la combinación terapéutica.
-El terapeuta primero le ayuda a identificar las reglas disfuncionales que gobiernan su vida, y después trabaja para realizar las modificaciones o alteraciones que exige un funcionamiento adaptativo.
Cuando una estructura o un complejo de estructuras son disfuncionales, es necesario demolerlos de manera gradual para erigir en su lugar otros nuevos. “reestructuración esquemática”.
Pero no todos los esquemas disfuncionales pueden reestructurarse, por ejemplo en el trastorno límite de la personalidad puede haber una o más zonas sin acceso a esquemas adaptativos, por lo que hay que construir y almacenar nuevas experiencias constructivas.
Para organizar y almacenar las nuevas observaciones es posible recurrir a diarios, diarios de registro, diarios predictivos, prever lo que puede suceder y escribir lo que ocurrió en realidad, también se puede llevar un diario con el análisis de las experiencias cotidianas en los términos de los esquemas viejos y nuevos, estos diarios ayudan a erigir y reforzar esquemas adaptativos.
-La segunda posibilidad en la escala del cambio es la “modificación esquemática”, que supone cambios en la manera básica de responder al mundo, más pequeños que en el caso de la reconstrucción.
-La tercera posibilidad en la escala es la “reinterpretación de los esquemas”. Esta supone ayudar a los pacientes a comprender y reinterpretar sus estilos de vida y sus esquemas de modos más funcionales.
-Toma de decisiones.
Es la ayuda para tomar decisiones. Mientras se tratan los problemas de la personalidad, se necesita un trabajo en conjunto para que el paciente aprenda a tomar ciertas decisiones importantes inicialmente pospuestas. La ayuda en los problemas de la personalidad puede promover la solución de las dificultades reales y la toma de decisiones. Los procedimientos proyectados para la toma de decisiones suelen verse bloqueados por los problemas de personalidad.
Técnicas Conductuales.
Las metas de las técnicas conductuales son tres. (Beck- Friedman 1985):
-Primero, modificar las conductas autodestructivas.
-Segundo, la terapia debe incluir un componente de construcción de la capacidad.
-Tercero, tareas conductuales para realizar en casa y poner a prueba las cogniciones.
Entre las técnicas conductuales útiles podemos detallar:
-Técnicas operantes de reforzamiento positivo para incrementar las tasas de conductas. Una conducta de alta probabilidad de ocurrencia puede usarse para reforzar otra con menor probabilidad de aparición (Principio de Premak).
-Técnicas operantes para restablecer conductas.
1.- Moldeamiento. Adquirir nuevas conductas, ausentes, o presentes de forma elemental.
2.- Control del estímulo. Objetivo: Generalización al responder ante un estímulo nuevo con un estímulo trabajado con anterioridad., o que tenga características similares.
3.- Contratos de contingencias. Para personas con escasa capacidad de auto-reforzamiento.
-Técnicas para eliminación o reducción de conductas.
1.- Extinción. Método más utilizado para disminuir conductas. Averiguar qué es lo que refuerza la conducta objetivo y eliminar esos reforzadores.
2.- Enfoques positivos de reforzamiento diferencial de tasas bajas. Reducir gradualmente el tiempo de aparición de una conducta.
-Técnicas de reacondicionamiento.
Técnicas de intervención para reducir la activación. El entrenamiento en relajación y distracción conductual, para que esas técnicas se empleen cuando la ansiedad se convierte en un problema amenazante mientras se intenta el cambio
1.- Relajación progresiva de Jacobson. Disminución perceptiva de los niveles de tensión muscular a través de tensión / distensión.
2.- Relajación autógena de Schultz. Representación mental de las consecuencias motoras de relajación.
3.- Mindfulness. Terapia dialéctica-comportamental. De aceptación y compromiso y terapia cognitiva basada en la meditación.
-Técnicas de implosión o inundación.
La exposición en la que el terapeuta acompaña al cliente a un escenario problemático y le ayuda a abordar esquemas y acciones disfuncionales.
1.-Terapia implosiva de Stampf. Siempre en imaginación, exposición a estímulos ansiosos.
2.- Inundación de Baum. Exposición en vivo. Exposición prolongada a los estímulos ansiosos.
3.- Exposición en imaginación. Ir incrementando la sensación de autoeficacia.
4.- Exposición en vivo. Mantenerse en contacto con el estímulo temido hasta que la ansiedad de reduzca de forma considerable.
-Técnicas asertivas.
El ensayo de conductas, el modelado, el entrenamiento en asertividad y la dramatización para desarrollar habilidades ante los primeros esfuerzos para responder con más eficacia en situaciones problemáticas antiguas o nuevas;
1.- Solución de problemas. Orientación del problema. Formulación y definición del problema. Generación de alternativas. Toma de decisiones. Puesta en práctica y verificación de resultados.
2.- Habilidades sociales. Aprendizaje social de Bandura. Valorar los resultados y comprobar su eficacia en la vida real. Auto observación. Auto evaluación y Auto refuerzo.
3.-Técnicas de Autocontrol. Modificar frecuencia, intensidad y duración de conductas por medio de manipulación de consecuencias y reorganización de situaciones.
Empleo de la dramatización para desarrollar aptitudes y superar inhibiciones, invirtiendo los roles, el terapeuta “modela” la conducta adecuada, y visualiza la perspectiva del paciente, la inversión de roles es un componente crucial del entrenamiento en empatía. La dramatización y la inversión de roles en interacciones clave del pasado puede movilizar el afecto y producir la “mutación” de los esquemas o creencias nucleares.” (Beck y otros, 1985).
