Trastornos mentales en la infancia y adolescencia.
Del 20% estimado sobre un 10% presenta trastorno psicológico, el otro 10% problemas emocionales y conductuales, menos estables o severos. Estas estimaciones dependen del criterio que se establezca para su conceptualización. Proyecciones al 2020 estiman que un 15% de las enfermedades en la población infantil y adolescente serán de salud mental. Contreras (2015).
Sistemas creados para la clasificación de trastornos en niños.
En 1942, Ackerson señala que los problemas infantiles podían ser categorizados en problemas de personalidad (aislamiento, depresión, inhibición, oscilaciones anímicas) y problemas de conducta. En el año 1946, Hewitt y Jenkis, realizan una categorización parecida pero que distingue las dimensiones socializados y no socializados. Desde la perspectiva psicoanalítica, las líneas de desarrollo de Ana Freud (1949- 1965) o el Group for the advancement of Psychiatry (1966) que relaciona psicología evolutiva y psicopatología con diez categorías básicas, ambos sin suficiente validez y fiabilidad.
Peterson (1961) distingue entre problemas de personalidad y problemas de conducta; más adelante Miller en 1967, habla de inhibición y agresión. El trabajo de Greenberg en 1970, que fue la primera clasificación para la psicopatología del lactante, desde un enfoque comportamental, agrupa conductas anormales asociadas con el comportamiento materno. Nueve categorías de comportamientos atípicos. Clasificaciones que pueden aplicarse desde el nacimiento son las de Call (1983) y Kreisler (1978). La de Call está basada en la clasificación del GAP (1966).
La clasificación de Kreisler (1978), fue el primer intento multiaxial de clasificación, propuso tres ejes: la psicopatología, el funcionamiento psíquico (reactivo, psicótico, neurótico, etc.) y la etiología. En 1984 añadió cuatro ejes: expresión clínica, estructuras interactivas, factores etiológicos y evaluación del riesgo. Ambas clasificaciones no estaban basadas en criterios empíricos con lo que también fue infravalorada su importancia.
En 1966, Achenbach analizó los síntomas conductuales en 300 historias clínicas de niños de 4 a 15 años, en sus diferentes análisis encontró “una dimensión bipolar, patología interiorizada (problemas internos) y patología exteriorizada (problemas por conductas perturbadoras)”.
Desde entonces Achenbach, y colaboradores han trabajado sobre esta idea inicial hasta poder definir las clasificaciones dimensionales. Sus propuestas evidencian la presencia de estas dos dimensiones principales en numerosos estudios: “trastornos exteriorizados (hiperactividad, agresividad y delincuencia) y trastornos interiorizados (timidez, ansiedad y depresión)” (Achenbach y Edelbrock, 1978, 1983, 1987; Achenbach, Newhouse, y Rescorla, (2004).
El Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) intenta hacer converger los métodos de evaluación categoriales y dimensionales. Las evaluaciones CBCL e YSR están incluidas en las Escalas DSM, construidas desde los ítems que conforman ambos inventarios. Son usadas como instrumento de cribado en las primeras evaluaciones, y base de un diagnóstico concreto. “las escalas normativas derivadas de población general son útiles para determinar los perfiles de síntomas y conductas, distinguiendo así entre casos clínicos y no clínicos”. Lucas et al. (2001). Tienen asimismo funcionalidad en la definición del tratamiento, ya que informan de medidas estables de conductas problemáticas.
Diversos estudios han comparado la relación entre los resultados con análisis factorial y los diagnósticos categoriales, Edelbrock y Costello en 1988 resaltaban que “es posible que las ventajas e inconvenientes de cada enfoque pueden variar en función del trastorno estudiado (hay trastornos mejor descritos mediante dimensiones continuas, mientras otros pueden ser discontinuos)”. Los estudios vienen revisando las relaciones entre las escalas del CBCL y los diagnósticos clínicos, siendo las relaciones más bien modestas entre dimensiones y diagnósticos categoriales. “A pesar de representar un importante punto de partida, ninguna de las investigaciones ha concluido la superioridad de un método de evaluación frente a otro”. (Lacalle 2009).
Clasificaciones empíricas o dimensionales (cuantitativas).
El diagnóstico está organizado en función de la adaptación de la conducta a los diferentes niveles de desarrollo, sin referenciar síntomas o rasgos. El diagnóstico es obtenido por la aplicación de procedimientos estadísticos, con la finalidad de identificar covariaciones entre distintas conductas.
Para el modelo evolutivo o del desarrollo, tanto conducta normal como anormal, son transiciones dentro de un continuo de características o rasgos. Las personas bien adaptadas organizan adecuadamente los sistemas de funcionamiento en este continuo, mientras que las personas vulnerables desregulan más fácilmente.
Al respecto, Achenbach (1990) menciona que las conductas disfuncionales son variaciones cuantitativas de los rasgos que pueden ser normales en determinados períodos del desarrollo. La psicopatología evolutiva busca determinar los procesos implicados en la evolución para entender su influencia en el curso vital, tanto en las variables de riesgo como en la psicopatología.
“Entender que la predisposición a sufrir trastornos psicológicos se deriva de la organización entre dichos sistemas conlleva a concebir la psicopatología como un proceso sistémico y complejo, no reducido a elementos aislados”. (Cano y Muñoz 2015).
La teoría implícita en este modelo determina la conducta normal y anormal como parte de un continuo, no como dos fenómenos distintos, “el análisis factorial agrupa diferentes síntomas o comportamientos en dimensiones, en consecuencia, puede asimismo valorar el grado de intensidad del problema. (Lacalle 2009)”.
El enfoque establece una constitución jerárquica de la adaptación, es decir, para que un comportamiento sea adaptativo se hace necesario desarrollar adecuadamente un determinado número de procesos en cada edad, lo que puede conllevar que este comportamiento adaptativo se repita en las fases posteriores del desarrollo con la misma condición.
No obstante, al ser un modelo dinámico no hay una garantía predictiva de que esto vaya a ocurrir así, tanto por las cualidades intrínsecas, como por las situaciones extrínsecas a las que está sujeta la persona. El objetivo es cuantificar la conducta disfuncional para de este modo, poder valorar el grado de intensidad del problema, aunando la observación clínica con los resultados empíricos del análisis factorial. El modelo dimensional clasifica la problemática individual mediante estrategia empírica, dando una resultante de cuantificación de las conductas disfuncionales.
Los modelos de enfermedad definen la psicopatología en factores patógenos de carácter endógeno, (ejemplo, déficit atencional) y un trastorno específico (ejemplo, Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Los modelos de diátesis-estrés (biopsicosociales), estudian la interacción entre la vulnerabilidad y experiencias estresantes para explicar el trastorno.
Es decir, las características (psicológicas y biológicas) del niño y su contexto social y cultural, tratando de identificar factores de vulnerabilidad y de protección que aparecen en el desarrollo de cada comportamiento determinado. Esto lleva al análisis de los factores, en vez de hacer la correlación de una causa concreta de vulnerabilidad con un determinado trastorno. Como referencia el modelo de vulnerabilidad-estrés de Zubin Spring para explicar la etiología de la esquizofrenia.
Para el desarrollo del trastorno es necesaria una vulnerabilidad activada por situaciones estresantes, precipitando entonces la aparición de la conducta disfuncional. Cualquier factor por sí mismo es insuficiente para producir el trastorno. Lo permanente es la vulnerabilidad o la predisposición a la enfermedad que, por sí misma no tiene porqué acabar desarrollando el trastorno, son rasgos dimensionales estables y duraderos interrelacionados con el estrés, a mayor vulnerabilidad es menor la cantidad de estrés necesario para que aparezca el desajuste, y a la inversa, las personas con poca vulnerabilidad necesitan altos niveles de estrés para que aparezca y se desarrolle el trastorno.
Las experiencias tempranas van conformando la organización de los sistemas biológico y psicológico durante el desarrollo, esto provoca y genera diferencias en la adaptación ante las demandas del ambiente, la elección de respuestas y el afrontamiento. El entorno no determina el tipo de trastorno que sufre la persona, pero puede determinar y dimensionar la evolución de el mismo. “Debido a esto no es posible establecer una relación consistente entre contextos ambientales específicos y la aparición de determinados trastornos”. (Navarro 2015). En el mismo ambiente se pueden desarrollar trastornos diferentes, (multifinalidad), y un trastorno se puede desarrollar en ambientes diferentes (equifinalidad).
En definitiva, los sistemas dimensionales no se basan en un diagnóstico clínico, “la pertenencia a una categoría es una cuestión de grado o medida de presencia de las características que definen la categoría”. (Cano y Muñoz 2015). Es una cuantificación (estadístico-matemática) de dimensiones de conducta (síntomas y signos), sobre las que se aplican técnicas correlacionales que miden la tendencia de las pautas disfuncionales a concurrir. Esta información da análisis multivariables de las correlaciones para detectar agrupaciones de síntomas que covarían. Este sistema correlacional carece de criterios externos de validación y tiene dependencia de los ítems de los cuestionarios.
Problemas internalizados, externalizados y mixtos
“Una escala dimensional siempre presenta una relación más fuerte con una variable independiente que el mismo constructo tratado de manera categorial, puesto que la categorización de los datos implica cierta pérdida de información. Un diagnóstico categorial en un fenómeno dimensional puede perder información importante, y su poder predictivo quedar minimizado” (Millon 2001), el enfoque dimensional produce una mayor información sobre la gravedad de los síntomas que el enfoque categorial.
La clasificación dimensional de mayor desarrollo en psicopatología infantil y juvenil es la de Achenbach y Edelbrock (1983). (Child behaviour checklist CBCL). La definen Achenback y Rescorla; “análisis factorial, mediante la separación por sexo y grupos de edad (de 6 a 11, y de 11 a 18 años), que ofrece una evaluación del funcionamiento adaptativo y no adaptativo en diferentes rangos de edad.
Los protocolos están formados por aspectos patológicos, competencias y otros aspectos positivos adaptativos, permitiendo así un mejor conocimiento de la persona evaluada. Las respuestas solicitadas suelen ser “objetivas”, refiriéndose un buen número de ellas a acontecimientos observables, hecho que favorece la fiabilidad de la información obtenida” (Achenbach y Rescorla, 2001).
Definen Achenbach y Rescorla, (2001) el CBCL/6-18 como protocolo para observar el comportamiento del niño en su propio contexto familiar, siendo contestado por las figuras parentales. 118 ítems para evaluar problemas conductuales, emocionales y sociales. Integrados en ocho dimensiones básicas según la percepción parental: introversión, quejas somáticas, ansiedad, depresión, problemática social y de atención, comportamiento delincuente y agresivo.
También recoge preocupaciones, enfermedades y/o discapacidades del niño, y sus competencias en diferentes áreas (social, escolar), y en otras actividades. La información recogida se refiere a los últimos 6 meses y las puntuaciones se calculan sumando los ítems relevantes. El YSR/11-18. Rango de edad de 11 a 18 años. En este protocolo el adolescente contesta a los mismos ítems que forman parte del CBCL (105 ítems procedentes del CBCL y 14 de deseabilidad social).
Se someten los ítems al análisis de sus componentes principales para identificar grupos de problemas que tienden a coexistir, Achenbach y Edelbrock,(1983), obtuvieron escalas de banda estrecha y de banda ancha (tres factores). Más tarde, Achenbach (1991) consiguió una versión más uniforme para distintas edades y sexos, por medio de informaciones de los padres, del niño y del maestro, “ocho síndromes primarios, incluidos en tres factores de orden superior”.
