Trauma, maltrato infantil y su incidencia en psicopatología (depresión y trastorno límite de la personalidad)
1.- El trauma psicológico
El núcleo del ataque histérico, cualquiera sea la forma en que se manifieste, es un recuerdo, el revivir alucinatorio de una escena significativa para la contracción de la enfermedad……………. el contenido del recuerdo es por regla general un trauma psíquico apto por su intensidad para provocar el estallido histérico en el enfermo, o bien es el suceso que por su ocurrencia en un momento determinado se convirtió en traumático (Charcot 1892 en Hacking I.1995 p.9).
La palabra trauma proviene de la palabra griega «τραῦμα» que significa “herida” y nos pone en contacto con acontecimientos devastadores, extremos, inesperados y repentinos como atentados, desastres naturales, abusos agresivos o sexuales, pérdidas súbitas (de una persona amada), cirugía, partos difíciles, estrés en la gestación.
Pero también el trauma puede ser un evento que destroza el sentido de seguridad y bienestar y crea un sentido falso o destructivo sobre el mundo o uno mismo (Levine y Frederick,1999). Los acontecimientos son traumáticos porque chocan con un sentimiento y unas creencias de seguridad construidas y las fulminan. Ponen en peligro la vida de la persona y le afectan de una manera muy intensa a través de la percepción sensorial (Oberlander et al., 2011)
El trauma puede entenderse como un término “relacional”, un concepto que conecta un acontecimiento externo con sus consecuencias específicas para una realidad psíquica interna y pone de relieve los efectos potencialmente perjudiciales del abuso emocional y el descuido en la autoeficacia y el funcionamiento psicosocial (Negele et al., 2015). Las experiencias traumáticas son golpes psicológicos, heridas del espíritu. Un trauma grave a una edad temprana puede dañar el desarrollo del niño, el trauma es una herida psíquica que produce síntomas y que debe encontrar alivio gracias a la rememoración de recuerdos perdidos, para aliviar sus síntomas.
Estrés y trauma son fenómenos distintos, el estrés lleva implícito un proceso de resistencia, tensión y lucha, que persiste mientras dura la resistencia del organismo, el trauma indica ya una ruptura, un fracaso de las capacidades de integración, una discontinuidad en la vida psíquica. El estrés traumático consiste en una alteración profunda y permanente del funcionamiento psicológico.
Así como en el estrés no hay problema en el recuerdo de las situaciones que lo provocaron, los traumas traen consigo una amnesia más o menos parcial (Berruete A, 2006 p.48). Para que se produzca la situación traumática se hace necesario que la intensidad o la propia naturaleza de las causas que lo suscitan, no puedan ser procesadas convenientemente por el sistema nervioso, originando interrupciones en el procesamiento de información, y en la organización del mundo interno (Valdés M, 1999 p.16).
Los traumas violentos generan indefensión, y ponen en peligro la integridad física o psicológica de una persona, y dejan a la víctima en tal situación emocional que es incapaz de afrontarla con sus propios recursos habituales, todo trauma supone una quiebra en el sentimiento de seguridad, y de rebote, en el entorno familiar cercano, queda alterada toda la estructura familiar y social de la persona (Kilpatric 1998 en Echeburúa 2002, p.139)
Siguiendo la propuesta de Leonor Kerr (1991), los traumas pueden ser agrupados según el tipo de estresor en traumatismo tipo I y traumatismo tipo II.
En el tipo I hay un evento único, no anticipado, que se asocia con los síntomas de estrés post traumático de reexperiencia, evitación e hiper arousal. Los niños que pasan por un trauma de este tipo recuerdan detalles de la situación, presentan “augurios”, distorsiones cognitivas y errores perceptivos, dicha sintomatología puede formar la base para un cambio de personalidad, así como en las relaciones interpersonales y actitudes (Kerr, 1991).
Por su parte el traumatismo tipo II ocurre como respuesta a un estresor crónico, es decir, se corresponde a una situación que se repite, “exposición prolongada o repetida ante eventos externos extremos”. La persona ha sido expuesta repetidamente a un peligro idéntico. Esta situación provoca un profundo sentimiento de impotencia, ya que el acontecimiento traumático es previsible pero inevitable pudiendo desarrollar una respuesta de miedo o ausencia de sentimientos respecto del trauma inicial. Incluye estrategias de defensa y manejo como la negación, represión, disociación, identificación con el agresor y conducta autodestructiva. Estos factores podrían alterar el funcionamiento y desarrollo de la personalidad del niño (Kerr, 1991).
Considerando a la persona objeto del trauma, se denominan víctimas primarias, a quienes han sido directamente afectadas por un acontecimiento y con frecuencia heridas físicamente. Víctimas secundarias o indirectas serían aquellas personas que han sido testigos o son familiares de las personas afectadas y en las cuales ha habido una desestabilización psíquica (traumatismo por rebote o simpatía), estrés que se corresponde con el estado de estrés agudo. El traumatismo secundario es hoy reconocido como una de las principales causas de agotamiento psíquico en los profesionales de ayuda.
En la última versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (APA-DSM-5, 2014) quedan recogidas las experiencias traumáticas en el apartado, trastornos relacionados con traumas y factores de estrés (p. 265-290). En él son diferenciados el trastorno de apego reactivo y el trastorno de reacción social desinhibida, ambos relacionados con la negligencia social, y caracterizados por el miedo y la ansiedad; el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y el trastorno de estrés agudo (TEA), donde la característica clínica más importante son síntomas anhedónicos y disfóricos, exteriorizados como enfado y hostilidad o síntomas disociativos. Y los trastornos de adaptación, con heterogeneidad en la sintomatología que presentan.
Relacionado con el trauma psicológico consideramos adecuado revisar brevemente los criterios diagnósticos, del trastorno de estrés postraumático y del trastorno de estrés agudo.
Trastorno de Estrés postraumático:
Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual (ya sea real o amenaza), en alguna de estas formas: Por experiencia directa, por presencia directa en suceso/s ocurrido/s a otros, por conocimiento del suceso ocurrido a un familiar próximo o amigo íntimo, y por exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso traumático.
Síntomas de intrusión asociados al suceso/s traumático/s que comienzan tras el mismo, bien sea por recuerdos angustiosos, involuntarios e intrusivos, o por sueños angustiosos recurrentes con contenido relacionado al suceso, o bien por reacciones disociativas donde la persona actúa como si se repitiera el/los sucesos/ traumático/s. Estos síntomas ocasionan malestar psicológico intenso o prolongado y reacciones fisiológicas intensas ante los factores que puedan parecerse a la vivencia traumática.
Evitación persistente de estímulos asociados al suceso/s traumático/s, con una, o dos, de las siguientes características: Evitación de recuerdos, sentimientos o pensamientos angustiosos asociados al suceso, y evitación o esfuerzos ante recordatorios externos que puedan despertar sentimientos, pensamientos o recuerdos relacionados.
Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo, asociadas al suceso traumático, con dos o más de las siguientes características; Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso. Creencias negativas o persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el mundo. Percepción distorsionada de la causa o consecuencias del suceso. Estado emocional negativo persistente. Disminución del interés por participar en actividades significativas. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás, e incapacidad.
Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso que comienza o empeora después del mismo, con dos o más de las siguientes características; Comportamiento irritable y arrebatos de furia con agresión verbal o física sobre otras personas. Comportamiento imprudente o autodestructivo. Hipervigilancia. Respuesta de sobresalto exagerada, problemas de concentración y alteración del sueño.
En cuanto al trastorno de estrés agudo, comparte con el TEPT el mismo criterio A, como criterio B se requieren nueve síntomas relacionados con alguna de las cinco categorías siguientes;
A) Intrusión, (recuerdos y sueños angustiosas, reacciones disociativas o malestar psicológico intenso o prolongado);
B) Estado de ánimo negativo;
C) Disociación,(sentido de realidad alterado del entorno e incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso);
D) Evitación (esfuerzos por evitar recuerdos, personas o situaciones); y
E) Alerta (alteración del sueño, irritabilidad, hipervigilancia, problemas de concentración y respuesta exagerada de sobresalto).
En ambos cuadros clínicos es necesario el cumplimiento del criterio de significación clínica, esto es, la alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas del funcionamiento. Asimismo, no pueden ser atribuidas a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica.
En cuanto al diagnóstico por la duración del trastorno, si los síntomas duran menos de tres meses estamos ante un trastorno de tipo agudo, y cuando la sintomatología queda establecida a partir de esta temporalidad, se convierte en un trastorno crónico. El trastorno puede ser de tipo diferido cuando los síntomas comienzan al menos seis meses después de haber sufrido el trauma. En cuanto al trastorno de estrés postraumático se hace necesario especificar si existen síntomas disociativos; despersonalización (sentido de irrealidad de uno mismo), y desrealización, (el mundo próximo se experimenta como irreal).
Marco teórico del trauma
Con respecto al marco teórico del trauma, se recogen brevemente en este trabajo tres teorías diferenciadas pero complementarias, la propuesta teórica de Seligman por ser la base del trabajo con la indefensión, la teoría de Levine por referirse básicamente al cuerpo (cerebro instintivo), y a la respuesta de inmovilización, y el desarrollo teórico de Foa y Kozak por estar concebida en el marco del propio proceso emocional y cognitivo. Pasamos a describir brevemente cada una de ellas.
Teoría de la indefensión aprendida (Martin Seligman 1967)
Seligman y Maier (1967) demostraron que el efecto de deterioro del aprendizaje de la respuesta de escape-evitación, era debido a lo incontrolable de los shocks originales. Según el propio Seligman: “La indefensión es el estado psicológico que se produce frecuentemente cuando los acontecimientos son incontrolables. Y un acontecimiento es incontrolable, cuando no podemos hacer nada para cambiarlo” (1975, p. 27). Siguiendo la formulación del autor, los organismos expuestos a una situación de incontrolabilidad, van a desarrollar déficit en el aprendizaje de respuestas de éxito, la teoría de la indefensión explica que las personas traumatizadas se muestran culpables, pasivas y penalizadas.
Por otra parte, y con respecto al estímulo o situación, Seligman (1975) señala que “no hay una situación específica que genere la indefensión”, muchas personas pueden vivir la misma situación adversa, y sin embargo reaccionar de diferente forma ante ella, todo depende del peso de la percepción e interpretación que cada persona tenga del evento, de la forma de afrontarlo y del posible desarrollo de la indefensión.
Al respecto cita Seligman (1975, p. 48); no es el propio trauma la condición suficiente para impedir el escape, sino el haber aprendido que ninguna respuesta, ni activa ni pasiva, puede controlarlo. Los acontecimientos incontrolables van a producir en la persona tres tipos de consecuencias: Motivacionales, cognitivas y emocionales.
A nivel motivacional se disminuye la motivación para iniciar respuestas voluntarias que controlan otros acontecimientos. Cuando un organismo espera que sus respuestas no afecten a las consecuencias, la probabilidad de emitir tales respuestas disminuirá en el futuro. “El incentivo para iniciar respuestas tiene principalmente un origen: la expectativa de que responder producirá un alivio, en ausencia de este incentivo las respuestas voluntarias disminuyen en probabilidad, en consecuencia, el incentivo de la respuesta está motivado por la expectativa de que responder producirá ese resultado esperado” (Seligman 1981, p.79)
A nivel cognitivo, la persona cree que el éxito y el fracaso es independiente de sus acciones, con lo que queda establecida una dificultad en aprender posteriormente al trauma que una respuesta controla una consecuencia, cuando previamente no la ha controlado.
A nivel emocional, una experiencia de trauma incontrolable produce un efecto que se disipa con el tiempo; sin embargo, ese efecto incontrolable repetido una y otra vez produce un efecto crónico. “Cuando un acontecimiento traumático ocurre por primera vez, produce un estado de intensa emocionalidad al que de forma un tanto imprecisa llamamos miedo.
Este estado persiste, hasta que ocurre una de estas dos cosas; Si la persona aprende que puede controlar el trauma, el miedo disminuye y puede llegar a desaparecer por completo, pero si la persona termina aprendiendo que no puede controlarlo, el miedo disminuirá y será sustituido por la depresión” (Seligman, 1981, p. 84))
Diferentes autores han encontrado efectos consecuentes a la indefensión aprendida de Seligman. Rappaport y Maier (1978) señalan la reducción de agresividad y competitividad, y el incremento de los niveles de estrés como resultado de la indefensión que desarrolla una persona. Otros autores indican la presencia de alteraciones en los niveles de cortisol y noradrenalina (Weiss, 1976), y condicionamiento de la respuesta de miedo ante estímulos neutros (Mineka et al., 1984).
En el niño el sentido de indefensión también puede desarrollarse por la respuesta no adecuada de las figuras de cuidado a sus acciones. Si una madre está ausente surgirá un profundo sentido de indefensión. Siguiendo a Bion (1997), todo niño al nacer pierde los referentes que tenía hasta ese momento, y se produce un encuentro con la madre externa, el hijo biológico recupera y reconoce a su madre, y la madre, por su capacidad de reverie, reconoce el llanto de su hijo.
Se produce una retroalimentación afectiva por el reconocimiento de algo conocido, que favorece que se establezca un sentimiento de confianza en la vinculación. Vínculo que en el desarrollo va adquiriendo un sentido verdadero. Cuando este vínculo desaparece el niño queda en profunda indefensión. Al respecto diferentes estudios avalan la relación entre crianza sensible, mayor regulación emocional y menor negatividad (Belsky et al., 2007; Bornstein et al., 2011).
2.-Teoría fisiológica (Peter Levine 1999)
La respuesta al misterio del trauma se encuentra encerrada en nuestro propio cuerpo. Accediendo respetuosamente a los mensajes que proceden de nuestro sistema nervioso, disponemos de la clave para transformar los síntomas del trauma, incluso los más severos, en una fuente de energía vital (Levine y Frederick, 1999 p.67).
En esta teoría, Levine da una gran prioridad al cuerpo y más en concreto al cerebro reptil o instintivo, tanto en el desarrollo del trauma, como en su superación o curación. Ante un trauma el cuerpo reacciona intensamente, cuando está alerta se pone en tensión, se queda inmóvil ante el terror. Si después de un incidente traumático la mente se normaliza, el cuerpo también lo hace; cuando el proceso curativo se quiebra, los efectos del trauma se asientan y la persona se traumatiza.
Al afrontar una situación traumática, igual las personas que los animales, se inmovilizan, es una respuesta involuntaria que reside en la parte instintiva del cerebro y del sistema nervioso. La respuesta de inmovilización es el factor aislado más importante para descubrir el misterio del trauma humano. La evidencia fisiológica demuestra que la capacidad para entrar y salir de esta respuesta natural es la clave para eludir los efectos debilitantes del trauma (Levine, 1999 p. 29).
En general a las personas traumatizadas les resulta muy difícil superar la ansiedad. (Livesley et al.,1998); Permanecen aterrorizadas, abrumadas y rendidas; atascadas en la respuesta de inmovilización. Para salir de este estado hay que permitir, según Levine, que el sistema nervioso se libere de la sobrecarga de energía y de miedo.
Los síntomas traumáticos no están causados por el mismo suceso que los desencadena, son consecuencia del residuo atrapado en el sistema nervioso, desde donde pueden provocar síntomas corporales. Un ser humano amenazado debe descargar la energía movilizada o se convertirá en víctima del trauma. “El trauma resuelto es un gran don, nos devuelve al mundo natural del flujo y del reflujo, de la armonía, del amor, de la compasión (Levine,1999, p.32).
Levine (p. 138), cita cuatro componentes del trauma que, a uno u otro nivel siempre estarán presentes en cualquier persona traumatizada:
A) la hiperexcitación, (latidos cardiacos, respiración agitación pensamientos desbordantes y ansiedad);
B) la constricción en el cuerpo y en la percepción, (vasos sanguíneos, extremidades y vísceras se contraen para iniciar una acción defensiva);
C) la disociación, que es una preparación para el impacto de la excitación y del dolor; y
D) la congelación, que es una inmovilización asociada al sentimiento de impotencia.
Al respecto de la disociación en la literatura se ha argumentado que la disociación es una característica principal del TEPT. Van der Hart et al. (2005) han postulado que la situación traumática implica esencialmente un cierto grado de división o disociación de los sistemas psicobiológicos que constituyen la identidad
Levine denomina “efecto medusa” (al que le mire directamente se convierte en piedra), a lo que ocurre si la persona se enfrenta directamente con el trauma: se sentirá inmovilizada por el miedo. Por lo tanto, la forma de trabajar con él no es directamente, sino a través de prestar atención a las sensaciones corporales internas. “Debemos deslizarnos con suavidad por el trauma, y después salir gradualmente de él” (Levine, 1999, p.75).
“Hay que aprender a detectar las sensaciones que sustentan las emociones, las sensaciones provienen de los síntomas y los síntomas provienen de la energía retenida. Con esta energía es con la que hay que trabajar. Para salir de este trauma que es la unión de miedo e inmovilización hay que separarlos. Al separarlos, la energía acumulada emerge de nuevo” (Levine, 1999, p, 89).
3.- Teoría del procesamiento emocional (Edna Foa y Michael Kosak (1986)
Las teorías expuestas anteriormente, no pueden explicar el fenómeno del flash–back o re-experimentación que una persona puede experimentar tras una situación traumática. Sin embargo, la teoría de procesamiento emocional (Foa y Kosak, 1986) sugiere que, el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), emerge debido al desarrollo de una estructura patológica de miedo en las redes de memoria, estructura relacionada con el acontecimiento traumático, que abarca reacciones corporales extremas, esquemas cognitivos y expectativas no realistas sobre la probabilidad de daño, y resistencia a cambiar la información contradictoria almacenada en memoria.
Foa, Steketee y Rothbaum (1989), sugieren que el estrés postraumático se explicaría por la no integración emocional y cognitiva de los sucesos traumáticos. Diferencian entre el miedo normal y el miedo patológico, donde el miedo patológico contiene elementos erróneos, es decir, que la amenaza percibida no tiene porqué ser una amenaza real. La persona reaccionaría ante una amenaza percibida con una conducta de evitación.
Por ejemplo, en las víctimas de violación, el trauma es mayor cuando la violación se da por personas conocidas o lugares conocidos, es decir cuando los estímulos y respuestas seguros antes de la agresión dejan de serlo. Los intentos para evitar esta activación producen síntomas de evitación en el TEPT.
Este no atreverse a enfrentar o vivir distintas situaciones, produce en la persona una muy baja autoestima al no recibir refuerzos positivos que le hagan sentirse válida, y por tanto finalmente puede acabar en una depresión (Negele, et al., 2015). Puede ocurrir también, que la persona ante esa impotencia se quede en la evitación de cualquier situación que para ella resulte amenazante, y esto puede ser cualquier situación no conocida, y por tanto desarrolla una conducta de aislamiento y desconexión tan habitual por otro lado como síntomas postraumáticos.
A nivel terapéutico este modelo propone corregir los elementos patológicos de la estructura del miedo, a través de re-experimentar los aspectos estimulantes del trauma original en un ambiente seguro, con el fin de ir mitigando los recuerdos traumáticos e ir en la búsqueda de una nueva forma de afrontar los mismos cuando emergen. El primer trabajo con el miedo es su activación, con la finalidad de suministrar nueva información que incluya elementos incompatibles con los elementos patológicos existentes, para que así pueden ser corregidos.
Esta propuesta terapéutica se conoce como Terapia de Exposición Prolongada, terapia basada en la teoría expuesta por Foa y Kosack, que busca reducir la angustia respecto al trauma mediante la exposición repetida a los pensamientos, sentimientos y situaciones que provocan la angustia.
Trauma, maltrato infantil y su incidencia en psicopatología (depresión y trastorno límite de la personalidad)
1.- El trauma psicológico. Melchor Alzueta. Pamplona, 2017
