Contención y encuadre terapéutico
“La psicoterapia conta de distintas fases que componen un proceso, caracterizado por la necesidad de lograr el establecimiento de una relación interpersonal entre cliente y terapeuta. La calidad emocional y relacional del vínculo es imprescindible en el éxito del proceso, es un aspecto determinante de la eficacia de la terapia”
El proceso terapéutico lleva implícitos una continua serie de experiencias psicosociales que tienen lugar desde el inicio hasta la finalización de la psicoterapia, y recoge todas las acciones y procesos que van sucediendo en la terapia. Carl Rogers en 1942 manifestó su secuencia del proceso: Catarsis. Insight. Acción. El modelo de Egan (1986, 2013), también identifica tres fases con tres pasos concretos en cada una:
-Fase I: Identificar situaciones problemáticas y oportunidades no utilizadas. Pasos: Ayudar a contar su historia (Observación y escucha). Centramiento y búsqueda de nivelación (trabajo con las distintas polaridades).Puntos ciegos y nuevas perspectivas (trabajo con distintos mecanismos defensivos).
-Fase II: Establecer metas y escenarios preferidos. Pasos: Construcción de un nuevo escenario (Un nuevo marco relacional). Evaluar las metas de este nuevo escenario (alcances y límites). Elección y compromiso (búsqueda del auto- apoyo).
– Fase III: Acción, avance hacia el escenario preferido. Pasos: Descubrir y desarrollar estrategias de acción, implantar planes y lograr metas.
Feixas y Miró en 2007 sobre este modelo manifiestan que las fases deben entrenarse de un modo flexible, adaptándose al caso. Dos estilos terapéuticos:
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a) El estilo no directivo, respeto y comprensión en fases iniciales para fomentar una buena relación terapéutica.
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b) El estilo directivo, fases más avanzadas para facilitar la comprensión del problema, planificar la acción y conducir al paciente hacia el cambio.
La Alianza terapéutica
Objetivo fundamental de cualquier relación es establecer un marco de comprensión mutua. En terapia se trata de establecer lo que ha sido llamado por la teoría psicoanalítica “la alianza terapéutica”. El origen del término estriba del psicoanalista vienés Richard Sterba (1898-1989). Este analista explica el concepto sobre la base de la disociación a la que se ve sometido el yo del paciente/cliente en la terapia, relata Sterba que aparece “una parte del yo del paciente que colabora con el terapeuta, junto con otra parte que se le opone”. El deseo de curación de la persona en el proceso terapéutico se da junto con sus defensas y resistencias a entrar en contacto con el material conflictivo o reprimido.
Rogers en 1957 marcaba los tres pilares de la alianza terapéutica: La aceptación incondicional, la empatía, y la congruencia, Bordin también remarcaba tres componentes en la alianza terapéutica:
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a) El vínculo terapéutico que determina el tono emocional de la relación paciente-terapeuta, influyendo en el proceso terapéutico.
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b) El grado de acuerdo en los objetivos de la terapia.
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c) El acuerdo entre ambos para definir y conocer las diferentes tareas o medios para conseguir los objetivos terapéuticos.
Una adecuada alianza terapéutica puede suponer que el paciente ponga atención en comprender sus impulsos más profundos, así como sus defensas, lo que va a conllevar que el proceso terapéutico avance. Es necesario encontrar el factor relacional, la creación del vínculo terapéutico, vínculo donde también se producen los sentimientos del terapeuta, sean agrado, confrontación, aprobación, siendo decisivo el aspecto amoroso, la capacidad de ver al otro como una persona, no como objeto de investigación. Buber dice que” uno no puede elegir el sentir amor, eso es algo que uno permite que ocurra”.
La relación terapéutica
Laura Perls, se formó con Martín Buber, ella habla de cómo le impresionó de una manera especial la consideración de Buber hacia la relación entre humanos. Esto le hizo que cuando en muchas ocasiones le preguntaron cómo podía definir la terapia gestalt, siempre decía que la definiría como una terapia existencial, experimental y experiencial, tomado esto en función de la importancia que damos en gestalt a la experiencia que es lo único transformador.
Partimos de la base de que el ser humano, desde bebé, y a lo largo de su vida, para poder sobrevivir física, emocional e intelectualmente a las situaciones difíciles que le aporta el entorno, tiene que hacer una serie de cambios, cambios que en terapia Gestalt, se llaman ajustes creativos. Tiene que ceder parte de su espontaneidad, para adaptarse de una manera satisfactoria al medio, llega un momento que esos ajustes, que en un momento fueron ajustes creativos, pasen a ser conservadores. Repite los mismos patrones, las mismas formas de reaccionar, como una manera de poder sobrevivir, si esto se repite se convierte en un hábito, en una costumbre automática. Lo hace de forma consciente, no voluntaria, pero si consciente, ya que lo hace como ajuste creativo, como regulación organísmica, esto es lo que Laura Perls denominaba automatismo.
La alianza establecida en terapia entre paciente y terapeuta va a definir la relación terapéutica; vehículo donde cual se implementa cualquier técnica (Miró 2012). Una buena relación es la primera tarea de la psicoterapia, ya que es el factor más claramente relacionado con el buen resultado terapéutico, en independencia del modelo. Para establecer una adecuada relación es necesario fomentar una relación de apego seguro. El elemento principal sería la sintonización emocional que requeriría “leer” o entender el estado emocional en el que se encuentra el paciente y, así, poder relacionarse con él de un modo receptivo, abierto y flexible. Las principales diferencias de esta relación con otro tipo de relaciones de ayuda son las siguientes:
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a) Relación profesional, ya que esta relación no forma parte de las relaciones sociales cotidianas del terapeuta. Es una relación mercantil donde al terapeuta se le retribuye por su trabajo, y es asimétrica, ya que está fundamentada en la demanda del paciente y centrada en sus necesidades. El diálogo es un proceso abierto centrado en el presente y orientado hacia el contenido, que conduce de manera natural a incrementar el darse cuenta, ya que este es su objetivo básico. La terapia pretende buscar reducir la frecuencia o intensidad de procesos disfuncionales, o activar otros procesos interrumpidos, esa es la base experimental gestáltica. Podemos definir la relación que se crea en terapia gestalt como una relación basada en relaciones simétricas no iguales, en donde ambos, buscan la mejor manera de vincularse en la relación de un modo pleno y satisfactorio para ambos, arriesgándose a estar los dos presentes.
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b) Encuadre terapéutico, se requiere estructuración específica, reglas fijadas por el terapeuta para hacer viable la psicoterapia (honorarios, duración, frecuencia lugar de las sesiones). Elemento relevante es el contrato terapéutico, el acuerdo acerca del problema a considerar y la forma de tratarlo (Feixas y Miró, 2007). Plan de terapia u hoja de ruta acordado para abordar el problema y conseguir el cambio terapéutico. Elemento esencial para el proceso terapéutico, este aspecto puede marcar el transcurso de la terapia.
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c) El espacio terapéutico. Este encuadre ha de estar contenido en un adecuado espacio terapéutico, donde el terapeuta ha de saber diferenciar entre su propia experiencia y la de sus pacientes. Al respecto Freud mencionada la atención flotante, espacio donde el terapeuta mantiene su atención externa en lo que le está sucediendo al paciente, e interna en lo que les está sucediendo a él con la experiencia relacional. En dos niveles; la experiencia directa o inmediata (nivel verbal y no verbal, no-conceptual y conceptual, lo implícito y lo explicito), y el nivel de su reordenamiento lingüístico, (procesamiento, reflexión, etc.), ya que es la formulación lingüística la que hace posible que la experiencia vaya adquiriendo nuevos contenidos. El espacio terapéutico se sitúa en la zona intermedia entre ambos niveles de experiencia. El trabajo en el espacio terapéutico consiste en fomentar la conexión entre la experiencia directa y su reordenamiento lingüístico.
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d) Es una relación de apoyo. Pese a ser una relación asimétrica la terapia gestalt cuida mucho la horizontalidad de la relación, en no avergonzar, no hacerle sentir a nadie por debajo, ¿Cómo cuido yo como terapeuta que mi cliente se sienta reconocido como persona, de tal manera que pueda ser capaz de dar el paso siguiente, y pueda ser capaz de experimentar algo que antes no podía hacerlo?
El terapeuta pretende lograr en el paciente la transformación desde el apoyo externo al auto- apoyo, para ello tiene que frustrar los intentos del paciente para lograr el apoyo ambiental ya conocido y los mecanismos que operan en consecuencia, confrontando automatismos y creencias introyectadas. “La madurez del individuo se logra mediante la disminución del apoyo ambiental, el aumento de su tolerancia a la frustración y el desmoronamiento del falso afán por representar roles infantiles y adultos”. (Perls, 1996)” No ayudar más de la cuenta, en el sentido de no sustituir el propio crecimiento (auto- apoyo) del paciente por falso apoyo o excesiva ayuda. Tal como dice Claudio Naranjo: “Desprecio por las explicaciones, interpretaciones, justificaciones y la actividad conceptual en general. Y confianza básica del terapeuta en la rectitud de su propia naturaleza. Estas actitudes las transmite el terapeuta en sus procedimientos, sin necesidad de explicación, como el artista a través de su obra y no a través de una teoría
El concepto de salud- enfermedad. Citaremos otro principio gestáltico, tal como los formulan Erving y Miriam Polster en Terapia Gestáltica (1976): “la terapia es demasiado beneficiosa para limitarla a los enfermos”.
El propio concepto de enfermo como el de curación, anormalidad- normalidad, resultan hoy en día anacrónicos por la dificultad en trazar una línea clara que determine a ambos, ya que nadie es capaz de escapar a la contaminación psíquica del entorno. Como la medicina actual, la terapia tiene un profundo sentido preventivo, de generar salud más que de intervenir en la enfermedad. Claudio Naranjo resalta la actitud de respeto hacia la enfermedad como una de las recomendaciones al terapeuta, esto es, trabajar con la sintomatología existente, respetando la enfermedad más que tratando de cambiada. Sin confluir con las exigencias internas del paciente, el terapeuta conoce que “el cambio ocurre cuando el paciente se convierte en lo que es, no cuando trata de ser lo que no es”.
Tres tipos de técnicas en gestalt al servicio de la relación terapéutica: supresivas, expresivas, y de integración; todas basadas en el principio activo de la terapia gestalt, que es el de apoyo-confrontación, en una actitud terapéutica de apoyo al crecimiento y de frustración de lo neurótico, Perls hizo referencia, escribió y trabajó en terapia en apoyo y confrontación, libros e imágenes que nos han quedado así lo demuestran.
Requisitos previos del terapeuta:
Cualidad básica del terapeuta es la de ser una persona interesada por los demás, que disfruta de ayudar y de hacer sentir mejor a las personas. Evitando: -El voyeurismo, buscando satisfacer la curiosidad personal. -El abuso de poder, con el fin de mostrar la propia autoridad sobre el paciente. -La auto-terapia, problemas del paciente relacionados con dificultades propias.
Requisito previo es el de conocerse a sí mismo en profundidad para conocer sus puntos fuertes y débiles e implicarse en la relación interpersonal. Sus propios valores, conductas y pensamiento pueden verse puestos a prueba. Debe saber regular, y mantenerse de forma íntegra ante la dificultad teniendo sus necesidades íntimas resueltas. Para que el paciente se encamine hacia el auto- apoyo el terapeuta ha de conocerse y aceptarse a sí mismo. No podemos apoyar sin conocer nuestro propio sí mismo, las propias necesidades, capacidades, ambiente, deberes, etc. Conocerse uno mismo sin admitir que es una opción y rechazarla, es una forma de auto- engaño. (Yontef, G. 1995)”.
Características éticas. Honestidad, respetar la libertad e integridad del paciente, intentar generar bienestar y evitar cualquier daño o sufrimiento innecesario. Cercanía, proximidad, que permitirá al terapeuta que el paciente se sienta cómodo y confíe en él. Postura corporal abierta, expresión facial acorde a lo que sucede y contacto ocular la facilitan.
La experiencia, bagaje del conocimiento, conocer contextos sociales y culturales diversos y personas de distintos niveles sociales y educativos, le llevará al terapeuta a poder llegar a cualquier tipo de paciente o colectivo.
Conocimientos básicos.
Psicológicos, Conocer las características básicas de los trastornos o de las alteraciones. Conocer cuestiones sobre carácter, personalidad y psicopatología. Conocimiento biopsicosocial del crecimiento y desarrollo de la persona, y fisiológico y sistémico del organismo, (holismo).
Habilidades para el desarrollo del trabajo. Tolerancia a la frustración, aceptar que no siempre podemos ayudar, asumir que tal vez variables del paciente o del contexto nos impide el poder atender. Flexibilidad en el desarrollo de las intervenciones al abordar temas en terapia, respetando los tiempos que vaya marcando el paciente. No empujar el río, dejar que las cosas sucedan sin pretender ir a buscarlas.
Habilidades para poder rescatar situaciones de evitación o desmotivación, o bien de percepción de no avance, empantanamiento o retroceso. Esto es normal, ya que la terapia implica hacer cosas nuevas o de un modo diferente. A veces se hace necesario comparar la situación inicial y actual, para hacer constancia de modificación de tendencias y cambios, y de que los retrocesos no tienen las mismas características iniciales.
Afrontando el miedo al cambio.
1.- Examinar dificultades en el proceso, se solicita la tarea de indicar en dos columnas todas las ventajas y todos los inconvenientes que encuentra en la tarea. Se revisan ventajas y dificultades, y modos de resolverlos.
2.- Cuando hay bajas expectativas para conseguir objetivos como consecuencia del miedo, analizar las circunstancias en las que puede ir modificando su conducta, a la búsqueda de un mayor bienestar.
3.- Cuando el miedo provoca resistencia por el temor a perder privilegios que otorga la conducta disfuncional (atención de los demás, reconocimiento), es importante encontrar refuerzos alternativos.
Habilidades comunicativas básicas. Rogers en 1957 las definió como:
-Empatía. Capacidad para ponerse en el lugar del otro y comprender sus emociones pensamientos y conductas, más allá de las palabras. Entender su realidad y cómo esta le lleva a comportarse de una forma concreta. Haciendo hincapié en los sentimientos y mensajes implícitos que puedan surgir en terapia. Cordialidad y calidez en el trato, expresando de forma verbal y no verbal interés y aprecio por el paciente, mostrándose cercano
-Aceptación incondicional. Capacidad de “ver” quién es el paciente, aceptando sus cualidades, sus actitudes, sus valores e ideología, sin juzgarlo. Cuando este se siente aceptado es más fácil acceder a las resistencias al proceso, se abre con mayor facilidad, mostrándose tal cual es.
-Autenticidad. El terapeuta necesita ser una persona veraz y que inspire confianza, en consecuencia, hay congruencia entre lo que dice, hace y siente. No adoptando actitudes que resalten su autoridad o conocimientos, y sin marcar distancia emocional para sentirse más seguro.
La escucha activa
Es poner todos los recursos, físicos y mentales para entender la totalidad del mensaje, atendiendo a señales verbales y a las no verbales, dando muestra de que se está escuchando, centrándose en el paciente, dirigiendo el cuerpo hacia él sin interferencias, y expresando mediante lenguaje no verbal que entendemos cuanto dice. Dejar pausas y silencios, y no cambiar de tema para hablar de lo que nos afecte y nos interese, cuando el paciente pierde el hilo del discurso, se puede ayudar a reconducir la conversación mediante:
Paráfrasis. Reformular el mensaje que está emitiendo el paciente. Sin interpretar el mismo, centrando al paciente en pensamientos, emociones o conductas importantes, resaltando la evitación latente.
El reflejo. Rescatar las emociones con las que se relaciona el contenido del mensaje, subrayando la emoción, llevándola a la conversación y conectándola con la situación problemática.
Síntesis. Recapitular o sintetizar la información recibida del paciente durante toda o parte de la sesión, haciendo visual lo dicho buscando la comprensión.
Formulación de preguntas.
Preguntar correctamente es clave. Preguntas abiertas, son más generales, y permiten que el paciente pueda dar respuestas más largas, con un mayor intercambio de información. O preguntas cerradas en la búsqueda de respuestas concretas. La secuencia más adecuada es iniciar con preguntas abiertas para obtener información y establecer relación, dejando las cerradas para clarificar y concretar la información.
Es conveniente evitar preguntas dobles, preguntas que incluyen u orientan la respuesta y preguntas ambiguas que dan información innecesaria. No hay que preguntar sobre temas delicados en momentos de la terapia incorrectos, estas situaciones pueden provocar resistencia en el paciente.
La interpretación
Lo primero es determinar preguntas que permitan al terapeuta conocer si ha comprendido correctamente la información recibida, valorando las consecuencias emocionales que puede provocar su interpretación, esta ha de identificar relaciones implícitas entre mensajes, emoción y conducta, buscando ampliar su comprensión. El terapeuta busca ofrecer al paciente una distinta forma de entender lo que pasa o una explicación de conductas y actitudes.
Confrontación.
Mostrar al paciente discrepancias entre lo que piensa, siente, dice que hace y lo que hace realmente, para destacar incongruencias, identificar descalificaciones y explorar otras formas donde percibir una situación o concepción de sí mismo. Con cuidado, haciendo referencia a expresiones y conductas concretas, eligiendo el momento, ya que puede provocar respuestas defensivas, falsa aceptación, negación o confusión.
Refuerzo positivo.
Explicitar los avances hacia los objetivos, o poner en valor el esfuerzo, interés y trabajo que está realizando el paciente. Esto mejora la motivación, da una mayor sensación de sentirse comprendido y valorado, facilitando la alianza terapéutica.
Habilidades emocionales
Saber reconocer, y entender procesos subyacentes que actúan activando cada emoción. Emociones primarias: miedo, sorpresa, tristeza, asco, ira, alegría, anticipación, y confianza. Las emociones son útiles, cada emoción tiene su propia funcionalidad: miedo función protectora, ira destrucción, alegría reproductora, tristeza reintegración, confianza afiliación, asco rechazo, sorpresa función de exploración.
La emoción no depende directamente de la situación, depende de la interpretación que se haga de dicha situación, y esta solo puede ser cambiada por el paciente. Las emociones son señales de que algo está pasando y que nos empujan a buscar una solución, cuando son intensas o prolongadas en el tiempo pueden perder poder funcional. El objetivo es que el paciente las reconozca en sí mismo, para poder aceptarla y permitir su expresión.
Autorregulación emocional.
Cuando el terapeuta mantiene un estado emocional positivo obtiene relaciones más cercanas y afectuosas, un mal estado emocional consigue relaciones más distantes, menos intensas y queda afectada la calidad de la comunicación. El terapeuta tiene que saber distinguir qué emociones son suyas y cuales pertenecen al paciente, las experiencias con carga emocional sin resolver le restan habilidad para poder ayudar, es esencial que disponga de estrategias de regulación emocional.
Los límites.
Terapeuta. Límites claros entre la actuación profesional y la vida privada, evitando relaciones duales inapropiadas y explotación, distanciándose de los casos en que trabaja protegiendo su intimidad. Una relación con el paciente sin los necesarios límites puede nublar su objetividad. Es necesario evitar relaciones que no son apropiadas en la situación terapéutica, (relaciones duales), que pueden ser sociales, profesionales, sentimentales, financieras, etc. Estas relaciones pueden entrar en contradicción con los propios intereses del paciente. La alianza terapéutica es una interacción amable, pero no demasiado cercana, en la que se respete la propia autonomía del paciente.
Confidencialidad
La información del paciente y su identidad no puede ser revelada ni compartida sin consentimiento expreso de la persona. Solo se comparte con el supervisor sin dar referencias de identidad. La historia clínica y demás documentos del paciente deben permanecer bajo condiciones de seguridad, no hablando de pacientes con familiares, amigos o conocidos. De la información obtenida, el terapeuta no obtendrá beneficios personales ni de terceros.
Contención y encuadre terapéutico
Melchor Alzueta S. Pamplona, 2017