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Trauma, maltrato infantil y su incidencia en psicopatología. (depresión y trastorno límite de la personalidad).

6.- Conclusiones

La comprensión del maltrato como un factor de riesgo etiológico en diferentes patologías es crucial para desarrollar intervenciones preventivas y para el diseño de terapias eficaces. La primera pregunta es cómo podemos actuar para que se pueda reducir el riesgo de abandono de un niño, le negligencia en su cuidado y la aparición o reaparición del abuso físico. De momento no se ha demostrado concluyentemente que ninguna intervención sea eficaz para reducir el riesgo de abuso sexual, abuso emocional, violencia doméstica o recurrencia de negligencia.
Al respecto cita Beutel (2017) que la adversidad infantil se asocia con ajustes desfavorables, reducción del apoyo social durante la vida, así como con angustia y síntomas somáticos en la edad adulta. Este efecto puede ser amortiguado por la resiliencia. El afrontamiento resiliente evalúa un patrón de afrontamiento basado en tenacidad, optimismo, resolución activa de problemas y extracción activa de crecimiento positivo. Para Beutel, el seguimiento adicional de los procesos de resiliencia será un esfuerzo muy desafiante, pero extremadamente fructífero para la investigación sobre la resiliencia.
El estudio de la resiliencia en la problemática del maltrato pretende enfocarse, no en las graves consecuencias que el maltrato produce, sino en aquellos recursos infantiles que permite a estos retomar su desarrollo. La resiliencia como método pretende promover potencialidades en la infancia más vulnerable y en las consecuencias de alto riesgo para la evolución de los niños. Ya quedo dicho que el maltrato incorpora un modelo negativo de representación interna de las figuras de apego, lo que afecta en el desarrollo interno del sí mismo y en las relaciones con otros, y cómo el tipo de maltrato, la severidad, la cronicidad y el momento en el que ocurre son factores fundamentales.
Hay muchas definiciones de resiliencia, digamos aquí que es el conjunto de factores, tanto de riesgo como de protección, que se congregan en dimensiones entendidas como facetas de la problemática. Así resiliencia resulta ser un proceso dinámico, variable en el tiempo, que depende de factores internos (personales) y externos (contextuales), tanto de riesgo como protectores, de tal forma que la incidencia del maltrato va a depender de la edad y el periodo desarrollo que viva el niño, así como de los contextos y forma/s de maltrato que reciba.
Los factores de riesgo son los eventos estresores, y la resiliencia o los factores protectores son procesos o mecanismos, estos dependen del grado de competencia (cualidades personales, fuentes de apoyo), o dificultad en el afrontamiento de los factores de riesgo. Tomando siempre en consideración que una misma variable puede actuar como factor de riesgo o de protección según las circunstancias del contexto, y que la persona puede exhibir competencia en alguna áreas y dificultad en otras, Morelato (2011) define la resiliencia en el maltrato infantil como un proceso que se manifiesta en un buen nivel de competencias a pesar de las circunstancias del maltrato. Es posible que se hallen dificultades en algún área del desarrollo, pero estas no impiden poner en marcha recursos cognitivos y/o afectivos, ayudados por factores contextuales que den lugar a una recuperación de la continuidad del desarrollo.
El factor de resiliencia más mencionado en la literatura sobre el maltrato infantil es el vínculo de apego. La importancia de las relaciones primarias. El apoyo y la calidez en la vinculación social hace crecer en el niño un factor interno vincular, ya que permite la construcción de un modelo operativo interno que va a ir consolidándose en su desarrollo, es el vínculo de apego seguro, la representación que el niño construye de la figura de apego y de sí mismo. En el maltrato esta construcción vincular puede desembocar en un apego inseguro o desorganizado, no obviando que el niño puede desarrollar un apego inseguro con la madre o el cuidador maltratador y mantener un apego seguro con el padre u otro cuidador no maltratador que opera como figura de resiliencia.
Otro factor de resiliencia resultan ser las habilidades cognitivas para la solución de problemas, el maltrato trae un desequilibrio en el desarrollo cognitivo por lo que poder poseer un conjunto de respuestas de calidad, elegidas para solucionar un problema, es preponderante en el desarrollo de la resiliencia en niños con maltrato. Utilizar el pensamiento como mediador y dotarse de una mejor calidad de control de los impulsos, son las habilidades necesarias para poder anticipar las consecuencias de las alternativas, y esto en un niño maltratado provoca un estado de alerta ante las señales amenazantes de su propio entorno familiar.
Autoestima y autoconcepto son de la misma forma elementos protectores, la valoración positiva del sí mismo al menos va a resultar contraria a los síntomas depresivos, la autoestima puede dotar al niño de mejores procesos atribucionales de las razones del maltrato, evitando la internalización de autopercepciones negativas, incrementando sus creencias de autoeficacia, es decir, el autoconcepto o la idea de sí mismo es también un factor protector o de resiliencia.
La segunda pregunta es si existen intervenciones preventivas que puedan reducir el riesgo a largo plazo de enfermedad psicológica en niños maltratados antes del surgimiento de la psicopatología. Este es un área importante que no tiene conclusiones concretas. Al respecto citar a Roberts 2015 quien resume que la investigación actual sugiere que los efectos del maltrato infantil entre generaciones impactan en múltiples dominios de salud. El DSM-5 (APA 2014) sigue enmarcando el comienzo de los trastornos de la personalidad en la adolescencia o en la edad adulta temprana, en la página 773 hace referencia a la distinción entre rasgos, síntomas y comportamientos de la personalidad, diciendo que los rasgos muestran una coherencia relativa en comparación con los síntomas, destacando que síntomas y rasgos son susceptibles de intervención, y que muchas de las intervenciones dirigidas a los síntomas pueden afectar a largo plazo en los patrones de funcionamiento. Es decir, trabajando el síntoma (el maltrato) se puede intervenir preventivamente en la ocurrencia de cualquier trastorno, el maltrato infantil ha surgido a lo largo de todas las revisiones de la bibliografía como un factor de riesgo fundamental para la posible aparición de una patología.
El maltrato infantil es un agente etiológico complejo que tiene un impacto variable en función del momento, el tipo y la gravedad de la exposición, junto con una serie de factores de susceptibilidad y resiliencia. Nos centramos en Teicher y Sanson (2013) que utilizan el término ecofenotipo para delinear estas condiciones psiquiátricas y recomiendan como primer paso, agregar al especificador ‘Con historia de maltrato’ o ‘Con estrés temprano en la vida’ en los trastornos concurrentes, para que la población víctima de maltrato pueda ser estudiada por separado o estratificada dentro de una muestra.
Mencionan los autores que esto puede conducir a una comprensión más rica de las diferencias en la presentación clínica, los fundamentos genéticos, los correlatos biológicos, la respuesta al tratamiento y los resultados. Para los autores resulta evidente que, por ejemplo, en intervenciones con estrés postraumático relacionado con el maltrato lo primero que se debe adoptar es un enfoque secuencial que comience con la seguridad, la educación, la estabilización, el desarrollo de habilidades y el desarrollo de la alianza terapéutica antes de intentar revisar o reelaborar el trauma, ya que esto puede desestabilizar. Suponen que, sin conocer y analizar adecuadamente la información, la mezcla de subtipos maltratados y no maltratados en los tratamientos puede derivar en una comprensión incompleta de los riesgos y beneficios.
Estratificar pacientes por historias de maltrato puede proporcionar ideas más definitivas y delinear un curso de acción más claro para cada subtipo. Hacerlo también puede ayudar a resolver las inconsistencias en la literatura que resultan de las diferencias no evaluadas en el porcentaje de sujetos maltratados dentro de un estudio dado.
Utilizar el término general de “maltrato” para incluir a las personas con antecedentes de abuso sexual o físico, abuso y abandono emocional, negligencia o violencia doméstica en una muestra, es simplificar sobremanera la etiología de un factor de riesgo tan importante como se viene demostrando que resultan ser las diferentes formas de maltrato. Diferentes formas de abuso han de presentarse de manera diferente desde el punto de vista clínico.
Podemos añadir que la mayoría de los estudios encontrados sobre abuso infantil han utilizado grupos mixtos de género de pacientes, aunque existe evidencia suficiente de diferencias de género en la estructura y función cerebral tanto en el desarrollo normal del cerebro como en los pacientes psiquiátricos.
En tercer lugar, ¿existen buenos tratamientos agudos con beneficios a largo plazo para los niños maltratados con psicopatología? No ha sido objetivo de este estudio esta búsqueda, la farmacología y la terapia cognitivo-conductual enfocada en el trauma para niños abusados con síntomas de TEPT tienen la mayor evidencia de eficacia, pero los estudios a largo plazo son escasos, y las conclusiones no examinan la incidencia del trauma en sí mismo sobre la afección psiquiátrica.
La familia es el factor contextual de mayor incidencia en el desarrollo infantil, la familia puede perturbar en sí misma, o bien puede minimizar el impacto de los estresores vitales, incrementando la resiliencia o la vulnerabilidad de los miembros, según su constitución, estructura y proceso de desarrollo. El tipo familiar, sea resiliente o de riesgo, depende del tipo de organización de los recursos familiares y de su grado cohesión, ya se resaltó en el apego la figura del apego resiliente, a nivel familiar si existe una figura que otorgue serenidad, cuidados y emocionalidad positiva ante la adversidad permite un mayor desarrollo de competencias y apoya en la escolarización.
Evaluar y tratar a los padres puede resultar crítico, este trabajo fue contemplado en la influencia bidireccional en el desarrollo, ya que los malos tratos bastante a menudo se asocian con la psicopatología y los problemas de los padres. En consecuencia, fomentar la comunicación bidireccional entre cuidadores y jóvenes y ayudar a los padres a supervisar a sus hijos, e intentar que estos comuniquen claramente su preocupación aparece como necesario para mejorar el apego entre padres e hijos y por ejemplo retrasar la iniciación sexual.
Traemos de nuevo el apunte de De Bellis (2011): “el niño pierde la fe y la confianza en el padre o en la figura de autoridad, con lo que la capacidad de formar relaciones y anexos está intacta (por ejemplo, el cableado está presente) pero traumatizada (por ejemplo, el programa está programado para desconfiar y temer las relaciones). Parece evidente que el trabajo estriba en cambiar la programación de desconfianza creada en la relación bidireccional educativa.
Citando a Hart y Rubia (2012), las dificultades de discriminación emocional en niños maltratados pueden normalizarse con la edad, en consecuencia, parece evidente que la amortiguación de los efectos del maltrato infantil, para reducir la angustia emocional, es trabajo básico, con lo cual fomentar la comunicación bidireccional entre cuidadores y jóvenes. Ayudar a los padres a supervisar a sus hijos y ayudar a estos a comunicar claramente su preocupación, puede ayudar a regular la emoción, mejorar la vinculación de apego entre padres e hijos y retrasar la iniciación sexual. Hart y Rubia (2012) sugieren que incluso frente a la adversidad, los aspectos positivos del entorno familiar pueden contribuir a la resiliencia. La comprensión de los factores que contribuyen a la resiliencia tiene el potencial de informar políticas y prácticas de salud pública más amplias para esta población, vulnerable en particular, y para la población en general.
En la intervención ante la problemática del maltrato la primera acción a realizar es tomar medidas protectoras para la seguridad del niño, ponerlo fuera de peligro, aunque esto no pueda ser suficiente ya que pueden aparecer deterioros como consecuencia del maltrato recibido, debido a que este es un factor de protección, pero no siempre de resiliencia (Cyrulnik, 2005). Se puede pensar en distintas formas de intervención ante el maltrato, fortalecer redes sociales, competencias individuales en niños y cuidadores, programas de intervención en el microsistema familiar, con el fin de resguardar la salud mental y física de los niños, programas de apoyo comunitarios, y básicamente sacar a la luz toda la información que devenga de trabajos de investigación, se hace necesario operacionalizar recursos acerca de la resiliencia en el maltrato infantil y lograr su aplicación. Citan Cichettti y Rogosch (2001) que los indicadores de maltrato, sumados a la cronicidad y la severidad del mismo, son los factores de mayor riesgo para el funcionamiento cognitivo, emocional, biológico y social. Al trabajar desde las potencialidades se pueden incentivar en los niños sus fortalezas y recursos en sí mismo y en su alrededor.
Respecto a la incidencia del maltrato en la depresión el estudio se ha centrado en tres aspectos fundamentales; La multiplicidad del trauma, el momento y el tipo del maltrato y la desregulación emocional. El estudio de Negele, et al. (2015) sugiere que las implicaciones clínicas corresponden preferentemente a la relación entre depresión crónica y trauma infantil son debidas a tres causas prioritarias: abuso emocional infantil, abuso sexual y la multiplicidad de exposiciones al trauma infantil, dando estos abusos como resultado una mayor gravedad sintomatológica depresiva, los niños expuestos a diferentes formas de maltrato están en alto riesgo de desarrollar una depresión posterior.
Hipótesis alternativa, pero no contraria a la multiplicidad, la exponen Khan et al. (2015), que afirman que la vulnerabilidad a la depresión es fuertemente dependiente del tipo y momento del maltrato, mencionan la evidencia de períodos sensibles relativamente breves. Vimos en el estudio de Andersen (2014) en los distintos periodos de vulnerabilidad, cómo la corteza frontal madura más lentamente, por lo que puede tener un período tardío de vulnerabilidad y podría ser resistente a los efectos del estrés temprano, en el estudio su temporalidad se asoció con el maltrato ocurrido entre los 14- 16 años.
Al respecto citan Khan et al. (2015) que una de las implicaciones clave es concentrar la conciencia en la vulnerabilidad de los niños y niñas a la negligencia emocional a los 12 años, y al maltrato emocional y el rechazo por parte de los padres o compañeros en torno a los 14 años.
Los centros educativos y la sociedad en general han estado tomando en mayor consideración el tema de la intimidación, la intolerancia y el maltrato en los últimos años y esto es importante, establecer programas de intervención y orientación en el aula y en el centro educativo resulta imprescindible para atajar el problema del maltrato adolescente. Sería interesante saber si las estrategias para fomentar activamente la aceptación social de los preadolescentes dentro de sus redes familiares y de pares son eficaces para reducir el riesgo a largo plazo de la depresión. También sería importante saber si las intervenciones tempranas dirigidas a los adolescentes que experimentaron abuso emocional de pares o padres pueden ser preventivas.
Mencionan Whitle et al. (2013) que los malos tratos infantiles se asocian con un alterado desarrollo cerebral durante la adolescencia. La experiencia de la psicopatología del Eje I durante la adolescencia puede ser un mecanismo por el cual el maltrato infantil tiene efectos continuos en el desarrollo del cerebro durante los años de la adolescencia. No todos los niños que han sido maltratados desarrollan esta sintomatología, Shenk et al. (2015) nos sugieren rutas de riesgo para poder explicarlo: Vías neuroendocrinas, autonómicas, afectivas, y de desregulación emocional, que conducen al inicio del trastorno en algunos casos.
Varios estudios, ya mencionados, han establecido relaciones entre maltrato infantil y desregulación emocional, determinando que la desregulación desempeña un papel central en la etiología, inicio y desarrollo de los estados depresivos en niños y adolescentes. Se puede concluir diciendo que la desregulación emocional (neuroticismo), resulta la principal vía de riesgo para la relación entre maltrato y depresión, y está relacionada con la capacidad de la persona para disponer de comportamientos que modulen o cambien experiencias vitales que resulten afectivamente aversivas. Estos hallazgos destacan la importancia de la intervención temprana para las personas que han experimentado maltrato infantil
Los investigadores del desarrollo, (Linehan, 1993; Zanarini y Frankenburg, 1998), resaltan la importancia de evaluar la patología borderline desde la niñez, como una dimensión enmarcada en la psicopatología del desarrollo, con la finalidad de desarrollar programas de intervención temprana. Citan en particular que los estudios deben examinar la medida en que varios factores de riesgo ambiental (y protectores) interactúan con los rasgos relevantes de la personalidad borderline adulta, para predecir las características de la disfunción afectiva y la impulsividad infantil y sus diversas trayectorias, explorando la influencia de los factores demográficos pertinentes sobre la naturaleza, extensión y correlación de las características del desarrollo borderline en la infancia.
Aunque de momento las conclusiones encontradas no aportan evidencia definitiva de una asociación entre las características de la desregulación emocional e impulsividad de la infancia y la patología borderline consiguiente, se hace necesario investigar hasta qué punto los factores de riesgo relevantes (específicamente el maltrato infantil) interactúan entre sí para influir en el desarrollo de esta tipología.
Una interacción que se cree que es fundamental para el desarrollo de los trastornos de la personalidad en general, así como para la patología límite en particular. Los hallazgos apoyan el supuesto papel moderador de los rasgos de personalidad en la asociación entre factores estresantes ambientales y características disfuncionales en la infancia, lo que sugiere que el maltrato infantil, el abuso emocional más concretamente en la personalidad límite, se asocia con características de jóvenes con altos niveles de disfunción afectiva. “Al respecto existe evidencia de una relación entre el apego inseguro y el TLP se hace necesario examinar si el apego parental inseguro interactúa con las vulnerabilidades del estrés en la infancia o, bien si el apego seguro sirve como un factor de protección frente a otras vulnerabilidades o factores de riesgo” (Gratz et al., 2011).
Por tanto, el poder definir adecuadamente los factores de riesgo que inciden en el desarrollo de la patología puede traer el desarrollo de programas de prevención secundaria, enseñar habilidades a los jóvenes para manejar eficazmente sus emociones y comportamientos (incluyendo estrategias para regular sus emociones y controlar comportamientos impulsivos).
El maltrato infantil durante el período temprano de la vida tiene el potencial de interrumpir los procesos de neurodesarrollo, en consecuencia, la desregulación de los sistemas influye significativamente en las reacciones al estrés, la excitación, la regulación emocional, el desarrollo del cerebro y el desarrollo cognitivo y pueden contribuir a consecuencias negativas a largo plazo, una mayor regulación a la baja del cortisol debido a los altos niveles de CRF y otros marcadores de estrés, un posible envejecimiento celular prematuro, una actividad locus coeruleus (LC) -norepinefrina / SNS más alta, que en los estudios se ha asociado con depresión y la ansiedad, así como con comportamientos agresivos en TLP, en el cerebro en desarrollo, niveles elevados de catecolaminas y cortisol pueden conducir a un desarrollo cerebral adverso, a través de los mecanismos de pérdida acelerada de neuronas, De Bellis, en los estudios sobre el TEPT observaron que el volumen intracraneal se redujo en un 7% y el volumen total del cerebro en un 8%, habiendo una mayor correlación en el comienzo temprano del abuso y la duración más larga con un volumen más pequeño.
Las alteraciones en el cerebelo debido al maltrato infantil pueden estar implicadas en los déficits de discriminación emocional y funcionamiento ejecutivo, Samplin et al., en 2013, informan de que una historia de maltrato influye directamente en el volumen del hipocampo incluso en personas sin antecedentes de enfermedad psiquiátrica, con diferente afectación entre hombres y mujeres. De Bellis indica que los hombres con TEPT tuvieron reducciones significativamente mayores en el volumen del cuerpo calloso, y mayores reducciones en el volumen cerebral general y mayor volumen ventricular lateral, que las mujeres maltratadas con TEPT, señalan Teicher y Sanson que los volúmenes del hipocampo en respuesta al maltrato infantil eran probablemente factores de riesgo, más que una característica de la propia enfermedad psiquiátrica.
La amígdala resulta ser altamente susceptible a la exposición al estrés temprano, Los factores de estrés psicológicos y la hormona del estrés estimulan la arborización dendrítica y la formación de una nueva columna vertebral en las células piramidales de la amígdala, lo que conduce a un aumento del volumen, la hipótesis es que la exposición temprana a maltrato o negligencia puede resultar en un aumento inicial en el volumen de la amígdala, particularmente notable durante la infancia. Pero asimismo hay estudios que no han reportado diferencias en el volumen de amígdala tras la adversidad. En los estudios revisados (Pechtel et al., 2014; Teicher y Samson, 2016; Whittle et al., 2013), el maltrato se asoció con un aumento no significativo del volumen de la amígdala izquierda al inicio, pero si hubo un efecto sustancial sobre el crecimiento de la amígdala durante la adolescencia tardía, quedando establecido que el volumen de la amígdala puede verse afectada independientemente por la presencia o ausencia de psicopatología.
En cuanto a funciones ejecutivas no queda clara la incidencia del maltrato en las mismas, Hanson (2012), incluyen facetas de cogniciones de alto orden como la inhibición, la memoria de trabajo y la atención sostenida, otros autores citan el sistema de atención, Lim et al. (2016) encuentran una asociación entre abuso infantil y déficit de CI, memoria, memoria de trabajo, atención, inhibición de la respuesta y discriminación emocional, pero no podemos perder de vista que las investigaciones están relacionadas con patologías psiquiátrica concretas donde el maltrato infantil es un factor más de riesgo, y los cambios cerebrales encontrados son detectables si son lo suficientemente graves como para producir síntomas psiquiátricos. Excepto De Bellis (2009) que sugiere que el menor CI según sus investigaciones estaba relacionado con el abuso en independencia del estado de la patología, aunque afirme que la relación entre maltrato, CI y trastorno no esté clara, no hallamos estudios específicos sobre maltrato y función ejecutiva, y por ejemplo, Samplin et al. (2013) refieren en sus conclusiones “en el nivel de capacidad cognitiva general, nuestros resultados muestran que la exposición al trauma durante la infancia no estuvo asociada con menores estimaciones del coeficiente intelectual”
Deter Decker et al. (2012) y Dvir et al. (2014) mencionan que incluso la capacidad más poderosa de la función ejecutiva puede no ser eficaz para apoyar la autorregulación del comportamiento infantil si el contexto familiar más amplio es de incertidumbre crónica y caos. La regulación no sólo opera a nivel de la persona, sino que abarca los procesos de relación interpersonal y los procesos persona-entorno.
Dirigir la regulación del hogar es tan importante como dirigir la autorregulación cuando interviene para fortalecer las habilidades parentales y mejorar los resultados de desarrollo de los niños.
Debido a que la exposición de la niñez al trauma interpersonal está asociada con la desregulación emocional en una variedad de trastornos psiquiátricos, se necesita un estudio clínico y científico adicional para determinar la mejor manera de entender y tratar la desregulación emocional relacionada con trauma en una variedad de trastornos psiquiátricos. Las medidas preventivas y las intervenciones terapéuticas dirigidas, tanto psicoterapéuticas como farmacológicas, pueden mejorar nuestras habilidades para abordar la desregulación emocional, un problema que afecta la vida de tantos que tienen una historia de trauma interpersonal.
Cita Teicher (2016) que los estudios futuros deben combinar varias modalidades de la proyección de imagen para aclarar en qué medida la estructura anormal del cerebro en las regiones fronto-límbicas y fronto-corticales se asocia con la función anormal en estas áreas y cómo esto se relaciona con el endofenotipo conductual y cognitivo anormal del desorden.  Los estudios de interacción gen-ambiente han demostrado que los genotipos específicos moderan la asociación entre el maltrato infantil y la psicopatología. Apunta el autor que, finalmente, la relación entre el maltrato en la niñez, los cambios del cerebro y la enfermedad psiquiátrica es desconcertante.

Trauma, maltrato infantil y su incidencia en psicopatología. (depresión y trastorno límite de la personalidad).

6.- Conclusiones. Melchor Alzueta S. Pamplona 2016

Trauma, maltrato infantil y su incidencia en psicopatología. (depresión y trastorno límite de la personalidad).

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